降糖药怎样用才能发挥最大功效？

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降糖药为什么有的只需早上吃一次，有的却要分三餐服用？为什么有的药物饭前服用，有的却要和饭一起吃？为什么有的胰岛素要餐前三十分钟注射，有的只需餐前五分钟注射，有的却是睡前注射？降糖药怎样用才能发挥最大功效？

　　如今，降糖药物种类繁多，作用机制不同，一方面为个性化的降糖治疗提供了多种选择和搭配，另一方面对糖友而言，难免会觉得无从选择。要搞清楚这个问题，我们首先把降糖药物分分类，目前常用的主要有口服降糖药物和胰岛素两大类。口服降糖药物分为胰岛素促泌剂、双胍类（主要是二甲双胍）、α-糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖和伏格列波糖）、噻唑烷二酮类（包括罗格列酮、吡格列酮）等。

　　此外，还有肠促胰岛素类药，主要包括两类药物——注射用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和口服用二肽基肽酶IV（DDP-4）抑制剂等降糖“新秀”。而从作用时间长短进行分类的主要是胰岛素促泌剂和胰岛素，下面我们就此做一专门介绍。

　　胰岛素促分泌剂——

　　老年患者用短效制剂，年轻的2型糖尿病患者可选长效制剂

　　胰岛素促分泌剂是一个大家族，包括磺脲类和格列奈类，也是非常经典、临床常用的降糖药。其作用是促使胰岛素从胰岛β细胞中释放，因此，主要适用于胰岛β细胞功能尚存的2型糖尿病患者。磺脲类促泌剂根据作用时间长短，分为短效促泌剂（如格列吡嗪和格列喹酮）和中长效促泌剂（如格列齐特、格列本脲、格列美脲以及改良剂型的格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片等）。

　　最经典的磺脲类当属格列本脲（优降糖），但缺点明显，会持续刺激胰岛素分泌，发生低血糖的几率较高，因此目前临床较少使用。目前应用较多的新型药物为格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。这些药物让胰岛在受刺激分泌胰岛素的同时又有足够的休息，极大地延长了胰岛的寿命。

　　现在一些磺脲类药物都有长效制剂，比如格列齐特缓释片和格列吡嗪控释片，既有同样的降糖效果，又大大减少了用量；药物在24小时平缓释放，血药浓度没有大起大落，低血糖的发生率也明显降低。服药方法各有不同，格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等一般餐前半小时服用效果较好，而格列美脲以及格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片餐时服用即可。

　　胰岛素促分泌剂还包括格列奈类，主要有瑞格列奈和那格列奈，属于餐时血糖调节剂，快进快出，服药后迅速发挥药效，药效消退地也快，这样对餐后血糖的降低效果极为明显，适合以餐后高血糖为主的2型糖尿病患者。这类药一般餐前5分钟服用即可。

　　由于促泌剂种类多、降糖作用时间和效果也有差异，因此可根据患者的年龄、血糖水平、肝肾功能情况等选择具体的促泌剂，一般老年人最好选用作用时间短的促泌剂，可减少低血糖风险。而年轻的2型糖尿病患者可选用长效制剂，以提高服用的依从性。如单独使用效果不佳时可考虑和其他种类的降糖药联用，一般不主张将不同的促泌剂重叠使用。

　　胰岛素及其类似物——

　　“白天口服降糖药+睡前中、长效胰岛素皮下注射”最常用

　　根据作用时间不同，胰岛素可分为短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R等）、超短效胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）、中效胰岛素（如诺和灵N、优泌林N等）、长效胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素等）和预混胰岛素（30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合，50R是指短效R和中效N各占50%）。

　　短效胰岛素皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，故一般餐前半小时皮下注射效果较好。超短效胰岛素注射后10～15分钟起效，一般餐前5分钟皮下注射即可。中、长效胰岛素能提供基础胰岛素的作用，故有时可起到胰岛素补充治疗的作用。所以，临床上经常会用“白天口服降糖药+睡前中、长效胰岛素皮下注射”的方案，利用中、长效胰岛素降低基础血糖水平，再通过口服药物灵活控制白天因进食等导致的血糖升高。这种组合能够降低高血糖，减少了胰岛素的总需求量和注射次数。

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科主任医师 周健副

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