【临床】口服抗凝药预防房颤患者卒中的10大要点

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对于非瓣膜性房颤患者，使用口服抗凝药维生素K拮抗剂可使卒中的风险降低60%以上，但维生素K拮抗剂也有其局限性，如引起颅内出血以及需要抗凝监测等。由于该药的局限性，只有近50%需要抗凝的患者接受了治疗。

过去10年来，新型口服抗凝药（NOACs）直接凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂显示出与华法林一样的疗效，并且安全性更高。临床试验也发现NOACs的净优势在于明显降低全因死亡率，此外，与华法林相比，NOACs服用方便、起效更快、撤药后失效更快，但这类药物缺少特异性的解毒剂。

为此，来自荷兰Onze Lieve Vrouwe Gasthuis医院的Freek W A Verheugt等在Lancet上详细介绍了口服抗凝药用于房颤的卒中预防，而本文则为美国心脏病学会官网对该文的10点精炼。

1. 由于华法林拥有治疗窗窄、监测频繁、起效慢、易受药物和食物的影响及颅内出血风险等诸多局限性，有血栓栓塞风险的房颤患者并未充分使用华法林抗凝。

2. 相较于华法林，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等NOACs有许多优势，如起效快（2～3小时）、作用时间短、药物/食物相互作用和颅内出血的风险低，并且不需要常规监测。

3. 在一定程度上，所有的NOACs均需要经肾脏清除，因此，肾功能不全的患者需要调整剂量。

4. 目前尚无快速逆转NOACs抗凝的直接解毒剂，尽管有多种药物正在研究中。

5. NOACs严重出血的风险低于华法林，但其胃肠道出血的风险高却于华法林。

6. 对于需要行手术的出血中危患者，NOACs需要术前停药2～3个半衰期（1个半衰期约12个小时）；而出血高危患者手术前则需要停止5个半衰期。术后出血停止后应重新开始服用NOACs。

7. 对于大部分服用治疗剂量NOACs（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）的患者，经胸廓房颤复律前并不需要行经食管超声心动图检查。

8. 导管消融或设备植入手术前常规停止服用NOACs。

9. 对于接受双联抗血小板治疗的冠心病患者，房颤口服抗凝明显增加了出血的风险。对于这部分患者，双联抗血小板的时间应尽量缩短，可以考虑使用较低剂量的NOACs。

10. 对于机械心脏瓣膜置换的患者，有研究发现达比加群与不良事件风险的增加有关。因此现阶段并不推荐这部分患者接受NOACs治疗。