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——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
将世界皮肤病大会关于注射填充剂、肉毒毒素和超声联合应用共识应用于亚洲患者所形成的美容共识
本文来源：
JOURNAL OF CLINICAL AND AESTHETIC DERMATOLOGY
本文作者：
YATES Y.Y. CHAO,MD；CHIRANJIV CHHABRA,MBBS
共识摘要
背景：对微创美容手术的需求已经推动了对亚洲患者的应用指南，因为亚洲患者具有独特的文化偏好、社交观念和解剖学。 然而，目前对此几乎没有任何指南，特别是针对不同面部形状或适应证的联合治疗策略，如将脸部形状改良到理想的“瓜子脸型”。因此，须将白种人患者指南优化应用于亚洲患者。
方法：对于亚洲患者的上、中和下面部使用A型肉毒毒素、羟基磷灰石钙（CaHA填充剂）和透明质酸（HA填充剂）填充剂，以及使用可视化的微焦点超声波（MFU-V），对11名专家就形成了共识，这还包括将不同面部形状修改为瓜子脸型面部的治疗方案。参与专家的中度共识认同率为70％～90％，强烈共识的认同率为90%~100%。
结果：对于早期干预/强化和年轻化，大多数联合策略在亚洲和白种人患者之间是相似的。然而，与白种人患者相比，美白是亚洲患者更为常见的关注点。根据患者的基础特征，可以使用不同的方法来创建“理想”瓜子脸型面部形状。
结论：尽管亚洲患者早期干预/增强和美化恢复的治疗和治疗顺序与白种人患者相似，但仍可能需要不同的治疗策略。
为更有效地获得最佳疗效，当代美容医学需要适当地结合多种疗法。目前的联合治疗指南建议主要是针对白人患者而制定。对亚洲患者几乎不存在这类指南；因此，医师们必须结合亚洲人的审美和解剖对白种人指南进行优化处理。与白种人相比，亚洲患者美容寻介入年龄更为年轻，通常集中在早期干预/增强、美化、矫正面部缺陷。而白人患者通常是在更高年龄时，追求恢复年轻化的干预，矫正与年龄有关的问题。不可避免地，医生面临着针对亚洲患者完全不同的物理状况、问题和期望。建立本共识的目的是，对亚洲患者提供美容干预和联合治疗方法，并特别侧重于应用A型肉毒毒素、注射型填充物、微聚焦超声可视化（MFU-V）的应用。
11名具有治疗亚洲患者经验的医师（以下简称为“专家”）在主持人指导下，对亚洲人群的联合治疗进行讨论。由专家投票提出早期干预/增强、恢复和美化的建议，对不同面部形状（瓜子脸型/心形，长方形，矩形，圆形，正方形）修改为理想形状的联合治疗策略，力求达成达成共识（图1）。
图1.常见脸型分类
（女性（上部）和男性（底部）的ACE脸型；无论地理、年龄或性别，都可分为五种经典的脸型；瓜子脸型和心形脸被认为是理想的女性脸型。）
所有的治疗建议都集中于目前市场应用的A型肉毒毒素（以下简称为“肉毒毒素”），羟基磷灰石钙（以下简称为“CaHA填充剂”），透明质酸填充剂 （以下简称为“HA填充剂”）以及微聚焦超声可视化（以下简称为“MFU-V”）。
这些专家来自香港、台湾、南韩、泰国、印度、澳大利亚、德国和美国，他们都有多年的美容治疗工作经验。
在讨论会之前，专家们参加了对应用这些产品的临床经验调查。本专家共识也参考了最近公布的关于白种人患者联合方法的共识。
对于某项建议，专家首先表示是否同意，然后再讨论了他们各自的个人临床经验和他们的该建议的意见。对于不具有治疗亚洲患者的技术或专题经验的专家，投弃权票。 对于没有达成强烈或绝对共识（协议）的建议，进行修改或改进后再次进行投票。所有专家达成一致意见者为“绝对共识（100％）”， “高度”共识要求至少达到90％的一致性，“中度”共识为70％～90％的一致性，“弱”共识为50％～70％的一致性（表1）。在指导投票过程中应用了二个措辞：若有支持资料并获高度一致性为“推荐”， 当个人临床经验导致不同的观点或一致性较差，则为“建议”。
表1.对共识的一致性分级
为了保持一致性，“早期干预/增强”被定义为进行预防或恢复/年轻化，改善或纠正缺陷，增加年轻的外观的治疗。“美化干预“被定义为用于自然美化的方法（例如达到所需的瓜子脸型面部形状）。
专家们大多都同意为亚洲病人提出的一般性建议，然而，他们之中仍存在一些不同意见（表2）。
表2.对于亚洲患者的联合治疗建议
第1部分：对于亚洲患者的联合治疗策略
——特定的适应症
在此对于上面部的特征的讨论，包括前额容量不足伴有或不伴有眉下垂、前额皱纹、外眦纹、眉间皱纹、颞肌肥大和凹陷。
前额容量不足不伴有眉下垂：专家们一致同意使用HA填充剂进行早期干预/增强和恢复（绝对共识，表3A）。对于额肌与皱眉肌同时应用肉毒毒素联合治疗，也可防止由于肌肉活动不匀。对亚洲患者推荐使用HA填充剂以提升容量。
前额容量不足伴有眉下垂：在眉毛下面，亚洲人缺乏天然的眉骨轮廓或与年龄有关的脂肪垫下垂；因此，填充此处可以提升眉毛和“打开“眼睛。然而,在亚洲患者，对眉下垂的治疗并不常见。如果出现此眉毛下垂，可以采用HA填充剂治疗，也可以应用肉毒毒素注射而提眉。如果必需进行早期干预，一般以HA填充剂治疗就足够有效。如果降眉肌过度活跃，才考虑使用肉毒毒素治疗。偶尔地,肉毒毒素可以结合微聚焦超声治疗高张力/过度活跃的眉肌。如果在同一天进行MFU-V，可在MFU-V治疗后立即给予肉毒毒素（表3B）。对眉毛下面的填充可以在MFU-V前两周或MFU-V治疗后当天进行。
表3.对亚洲患者上面部联合治疗策略的共识
额纹：为了早期干预/增强，专家建议使用肉毒毒素，然后使用HA填充剂（表3C），两者都可以在同一次治疗是应用。为了恢复年轻化，可在应用肉毒毒素和填充剂之前在浅层组织应用MFU-V。为防止额肌力量进一步下降或额部容量不足（伴有或不伴有眉下垂），可以首先应用HA填充剂。眉毛位置（无论是否下垂）在亚洲人自然较低，这可能对额纹产生影响。保留眉毛位置不变，建议对额纹应用低剂量或稀释肉毒毒素，特别是在早期干预/增强治疗，这种方法往往已经足够产生所需效果。
外眦线：在亚洲患者，外眦线通常不深，但在体积丢失严重的患者，可联合使用HA填充剂与肉毒毒素治疗。对于应用肉毒毒素 早期干预，以及MFU-V和/或HA填充剂（治疗皮肤松弛）治疗后应用肉毒毒素，达成了绝对共识。
眉间纹：仅建议肉毒毒素治疗应用于早器干预/增强，肉毒毒素治疗用于年轻化得到一致性推荐（表3E）。专家们同意年轻化应该以系列的肉毒毒素治疗开始，如果没有明显改善，可进行真皮注射HA填充剂。
中面部的适应证讨论了鼻部整形、面颊体积、与鼻唇沟（表4）。
表4.对亚洲患者中面部联合治疗策略的共识
（斜体为全体专家100%达成共识，*为强烈共识）
脸颊容量不足（前内侧、颧骨下方和颧弓下部）。在治疗面颊容量不足但没有影响皮肤松弛时，首先以MFU-V对浅表脂肪垫重新配置作为对面颊容量的早期干预/增强，获得了专家们较弱的共识（表4B）。为了解决容量损失，建议使用填充剂（HA填充剂或CaHA填充剂）（表4A–C）进行早期干预/增强。若出现脸颊松弛，建议在应用HA填充剂和/或CaHA填充剂治疗的当天，在注射填充剂前使用MFU-V治疗，这与既往发表的共识相同。建议早期联合干预，MFU-V（收紧皮肤）和/或HA填充剂（增容）。CaHA填充剂有同时达到增容和收紧皮肤的好处，它可以单独使用来治疗皮肤松弛，或与MFU-V联合使用。推荐将HA填充剂和/或CaHA填充剂联合应用于面颊的前内侧、颧骨下和颧弓下；然而，在脸颊内侧应用CaHA填充剂应限于有经验的资深医生才能尝试进行（表4A-C）。
鼻部整形：若有适应证，推荐在使用HA填充剂和/或CaHA填充剂 前应用肉毒毒素（表4D）是推荐鼻子整形，这美化手术而不是早期干预/增强或年轻化干预。此区域发生血管损害的风险较高，注射CaHA填充剂仅能由熟练的操作者进行。
鼻唇沟（NLF）：因为潜在的血管损伤，NLF是分为上部和下部的褶皱。应首先尝试通过侧面部恢复容量对NLF进行矫正。对于上部褶皱，只推荐以HA填充剂和/或CaHA填充剂进行早期干预/增强恢复填充剂（表4E）。
下面部适应证包括口周皱纹、嘴唇丰满、木偶线（marionette line）、下颌、下颌皱褶和下颌线（表5）。
表5. 对亚洲患者下面部联合治疗策略的共识
（斜体为全体专家100%达成共识，*为强烈共识）
口周皱纹：推荐在HA填充剂之前使用肉毒毒素以早期干预/增强，以及在MFU-V前应用肉毒毒素和HA填充剂（表5）。一定要参照既往发表有关治疗时间的共识。有数位专家建议，肉毒毒素只能应用于“模仿活动（mimetic activity）”较为明显的早期干预/增强。
嘴唇丰满：改变嘴唇或形状或使其丰满是美容手术（表5B）。此手术禁忌CaHA填充剂，推荐使用HA填充剂。
木偶线：一些专家也同意使用肉毒毒素对此进行早期干预/增强，也有专家建议使用MFU-V以减少下颚脂肪垫突出，或联合使用肉毒毒素以恢复年轻化。在中面部年轻化干预后，可对下颚沟使用HA填充剂和/或CaHA填充剂（表5）。
颏：除非只观察到“模拟活动（mimetic activity）”才能使用肉毒毒素，推荐进行肉毒毒素作为早期干预/增强和恢复的一线治疗（表5E）。
下颌线：CaHA填充剂具有高弹性和粘度，能产生理想的下颌线。对于美化，咬肌或颈阔肌，但不是下颌，应被与肉毒毒素同时使用，而填充剂可用于雕刻不同的形状，并强化骨质轮廓（表5F）。
咬肌肥大：推荐在所有的干预中应用肉毒毒素（表5G）。肉毒毒素的使用剂量十分重要。
不伴有面颊前部/面颊去神经的增容，可导致面颊脂肪下垂；因此，推荐联合治疗。对于早期干预/增强和美化，大多数患者可能只需要对咬肌注射肉毒毒素。然而，对于老年患者面颊和下颌突出者，以及下颏和颧弓下凹陷者，可能需要同时填充增容，或应用MFU-V提升脸颊和下颏。
第2部分：对于亚洲患者的联合治疗策略
——改善面部形状达到“理想的瓜子脸型”
专家们一致认为，瓜子脸型或心形的面部形态是亚洲患者的美容目标，因为单一的干预是不太可能产生明显的改变，所以推荐联合处理以达到此目的。此时共识重点关注于治疗及治疗顺序，因为这些可能受患者因素影响，如文化偏好和个人经济状况等。
理想瓜子脸型/心形脸型的治疗建议：
为了美化或增强亚洲人面部特征不那么突出的地方，应对具体的问题进行特别处理。例如，填充剂可以注入到面颊内侧或梨状孔，以增加鼻子向前凸出。对于心形脸，可对颧骨内侧增容，以形成瓜子脸并增加前凸（图2）。
图2.对已有理想的瓜子脸和心形脸型的治疗建议：
（a）HA填充剂可应用于增加前额和颞部，以增加轮廓曲率和饱满度，同样也可应用于面颊以改善轮廓形状。发型可以用来缩小颧骨的横向宽度；（b）该患者在数月前接受咬肌肉毒毒素注射（左），可见夸张的颧下凹陷，因颧弓突出和下颌钝角而更为明显。为形成瓜子脸和苗条脸型，对每侧颧下凹陷和面颊前部注射了1ml填充剂以增容（右）。
对矩形/长方形脸型的治疗建议：
长方形/长方形的脸下颌骨较长，使脂肪拉向下方，而使中部区域变得扁平。这就要求下面部变得狭窄、平滑，中面部/前区的凸起，颞部和前额平滑，鼻唇隆起（图3）。
图3. 对矩形/长方形脸型的治疗建议：
A) 对长方脸美化干预的实例；B）该患者接受肉毒毒素治疗，对咬肌和颞肌注射；C）在不同的视角显示该患者，在接受HA填充剂和CaHA填充剂注射前（左上、左下），和注射后17天（右上和右下），可见曲线造型和轮廓的影响。
圆脸型的治疗建议：
把圆圆的脸转变为接近瓜子脸型，应通过注射肉毒毒素重塑咬肌，将下面部变苗条，向前凸出的面中部应通过延伸下颏而改善（图4）。
图4.对圆脸的美化，使之转变接近瓜子脸
A）为圆脸的治疗建议；B）对患者咬肌注射肉毒毒素，再对面颊以填充剂增容；C）该患者在面颊后部接受了填充剂塑形。
方脸型的治疗建议：
由于所需的矫正量较大，方脸需要的干预措施最多（见下图）。
专家们一致认为，文化和国家特定的喜好决定了美容目标，因此在美容治疗时必须考虑到这些因素。
东亚人一般不认为正方形、瘦脸很有吸引力，而更喜欢柔软、瓜子脸型的面孔，男女患者对此的喜好都一样。这一点也差不多适用于所有亚洲国家，但仍存在某些重要的差异，特别是某些被认为先天的美丽。例如，韩国喜好的面孔为充实、丰满的脸颊和较短的脸部，而中国喜好面部相对狭窄、长下巴、丰满的嘴唇、较窄的鼻子和苗条的脸。
在治疗韩国女性的前额容量不足与眉下垂时，须避免过度的拱形或抬起眉毛和眶外侧缘，这样会被认为是过于夸张。因此，可采用MFU-V以治疗眉毛下垂的患者。中国患者经常要求在颞部填充填充物，不管是否有明显的颞部凹陷和颞肌肥大，因为此区域饱满在中国文化中被认为是财富的象征。
在亚洲国家，对NLF的治疗建议各不相同。某些医生认为上部NLF是自然曲线，而不是一个缺陷，并且避免在这里过度治疗，而另一些人使用MFU-V和鼻唇脂肪垫的反向收缩，来提升中间面积。为了治疗咬肌肥大，台湾医生会处理整个面部，不仅仅是受影响的区域，而泰国医生使用较低剂量的肉毒毒素进行咬肌修复，另外还有其他的干预措施。
一些审美偏好存在的共性。例如，由于被认为没有吸引力或媒体极端的图片的影响，亚洲患者不喜好丰满的嘴唇。亚洲的下巴往往较小、凹陷，导致年龄相关的先天性缺陷。因此，不同于白种人，亚洲人追求补充颏体积损失，而不是颏突出。大部分韩国患者认为长脸不吸引人。因此，对于颏部较小需要应用填充剂时，韩国医生通常不会进行颏增容。
年龄相关的骨质吸收和脂肪垫萎缩也影响治疗策略。老年患者可能显示出因颏肌注萎缩的骨质上收缩而出现的下颏不规则。如果此容量丧失与年龄有关，颏肌收缩就可显示出此凹陷，而需要联合治疗。与年龄相关的颧弓下容量不足和萎缩，需要同时接受恢复性干预。有趣的是，颧弓下凹陷与皮肤松弛无关，但常常被年轻的东亚女性要求治疗，以形成瓜子脸型和减少颧下突出。
还存在因性别喜好所决定的美容目标，特别是在下颏美化方面。亚洲男性喜欢坚挺正直的下颌，而不是白种人那种宽厚或方形的下颌。亚洲女性通常要求减少下颌线；下颌角增容在韩国比较普遍。台湾男性为产生更明显的下颌线，有应用MFU-V、肉毒毒素和填充剂的治疗，因为单独使用肉毒毒素无效。这些区别表明，台湾和韩国患者对下颌有不同的美容目标（表5F）。
迄今为止，本文首次描述了亚洲患者美容治疗所需达到的理想面部变化。在此我们并不准备进行详细的治疗说明，其他文献对此已有阐述。
目前这一专家共识的 与国际皮肤科学会议共识的高度一致，表明美化的目标和使用微创技术的治疗策略实际上是相似的。然而，白种人和亚洲人之间，应用肉毒毒素的适应症、填充物类型和剂量，必须根据亚洲面孔的特殊情况来定制。
面部形状的认知和理解几乎普世相同的，但亚洲人通常喜欢瓜子脸型的面部形状。事实上，种族和社会偏好会影响患者的喜好。因此，本共识对非理性面部形状者，提供了矫正手术的指南。应整体化地应用联合治疗，以减少宽度、角度和男性特征，以增强女性患者的女性化、立体投影和轮廓。要尊重种族因素引起的先天缺陷和文化偏好，并在病人选择、咨询和制定最佳治疗计划时加以仔细考虑。本文首次针对如何更有效地治疗亚洲患者以获得最佳结果，建立了推荐性共识和临床指南。
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