在临床皮肤病诊疗过程当中，真菌、细菌、寄生虫导致的感染性皮肤病和与免疫反应有关的皮肤病较为常见。但在少数情况下临床医生也会遇到神秘的“内分泌性脱毛”—由内分泌疾病影响产生的皮肤改变和被毛脱落。动物通常表现双侧对称性非瘙痒性脱毛、被毛附着不牢、皮肤变薄、色素沉着，动物有可能出现鳞屑、结痂丘疹等损伤表现，偶可见皮脂溢和脓皮症，但感染性因素往往不是主要的致病原因，而主要是由于继发性感染造成[1]。在临床过程中，通常犬发生内分泌脱毛的概率远高于猫，本文主要讨论犬内分泌脱毛的临床鉴别诊断方法。
常见内分泌脱毛原因
犬内分泌性脱毛的常见病因如表1所示，动物的病史、体格检查和临床病理学检查可能由于病因不同而存在差异，但会提供疾病诊断线索。尽管这些表现通常都不具有特异性，但是据此可以在实验室进行特异性诊断，进而对疾病进行判定。如果基础检查无法提供线索，则可从最常见疾病开始排除内分泌性脱毛的相关病因[1,2]。
表1 内分泌性脱毛常见原因
疾病
常见脱毛区域及皮肤临床表现
其它临床症状
甲状腺机能减退（图1）
躯干脱毛/被毛变薄、头部和四肢正常、鼠尾征，常伴局部、多灶性或全身性皮脂溢和脓皮症，被毛粗乱干燥再生缓慢、色素沉着、外耳炎、面部黏液水肿
迟钝、嗜睡、不愿运动、食量不增加但体重增加，惊厥、共济失调、转圈、歪头、肘突出、走路拖行等，母犬可能出现乏情期延长和发情中止、发情期出血时间延长，乳溢等，公犬可能出现乳腺发育[1-3]
肾上腺皮质机能亢进（图2）
躯干对称性脱毛、皮肤明显变薄、粉刺、皮肤可能出现粉刺、色素沉着和脓皮病
多饮多尿、多食、喘、腹部增大、嗜睡、肌肉无力。PDH患犬可能出现神经症状：呆滞、无精打采、踱步、共济失调、转圈等。可能出现呼吸困难（肺栓塞）
生长激素反应性皮肤病
躯干、颈部、耳廓、后肢内侧和尾部对称性脱毛，常从摩擦较多的部位开始。脱毛时先脱去主毛、被毛呈胎毛样，后脱去次毛。脱毛区色素沉着严重[3-6]
在幼龄犬可能伴发身材矮小，但成年犬通常只表现皮肤问题，不伴随其他症状
性激素过多/过少
性激素异常引起的脱毛除了躯干的对称性脱毛外，会阴区脱毛是较为特征性的表现[3-6]
伴发不同激素紊乱引起的生殖和代谢问题
图-1 8岁，雄性切萨皮克海湾寻回犬，甲减患犬。毛发稀少，神情倦怠，面部粘液水肿，眼皮下垂（A与B），可见“鼠尾”（C）。
图-2 10岁，雌性杂种犬，患有肾上腺皮质机能亢进，表现典型症状：脱毛，躯干肥胖，尤其是腹部。
从引起犬内分泌脱毛的病因来看，甲状腺机能减退和肾上腺皮质机能亢进是临床上最常见的病因，在皮肤病诊断过程中应优先验证或排除这两种疾病[3]。在临床病例中，临床症状越典型越有利于疾病的诊断，同时结合特异性诊断技术能够对疾病进行确诊。然而，在实际临床过程中，患病动物往往只表现其中少数临床症状，并且有可能是两种疾病共同引发的症状表现，所以在临床上对这两种疾病进行比较和鉴别就显得尤为重要。
甲状腺机能减退和肾上腺皮质功能亢进概论
甲状腺机能减退是指甲状腺结构和功能异常引起甲状腺激素产生减少，多见原发性甲状腺问题(甲状腺组织遭到破坏、淋巴细胞性甲状腺炎和原发性甲状腺萎缩)，而继发于垂体病变（TSH）和下丘脑病变（TRH）的甲状腺机能减退少见。甲状腺激素在体内的主要生理作用为：生热及温控、调节物质代谢和促进生长发育作用。因此，当动物甲状腺功能减退时，各系统会出现以代谢变缓为特点的临床表现。
肾上腺皮质机能亢进（HAC）是指糖皮质激素过多所致多系统疾病，根据发病原因可分为：垂体依赖性肾上腺皮质机能亢进（PDH，占自发性肾上腺皮质机能亢进的80%-85%），肾上腺皮质肿瘤（ATs，占自发性肾上腺皮质机能亢进的15%-20%）和医源性肾上腺皮质机能亢进（过量使用糖皮质激素）。糖皮质激素在体内的作用极为广泛，肾上腺糖皮质激素在调节三大营养物质的代谢方面以及参与机体应激和防御反应方面都具有重要作用。大量糖皮质激素在体内能够产生代谢紊乱、抗炎、抑制免疫、高血压等一系列严重影响。
甲状腺机能减退和肾上腺皮质功能亢进的临床病理学变化
对于所有临床病例的诊断，首先需要进行病史了解和常规临床检查，根据获取的疾病信息和线索，然后进行实验室的进一步诊断。对于内分泌性脱毛病例，进行实验室特异性内分泌检查之前，应进行包括血常规、生化和尿检的基础检查，这一方面可以进一步提供诊断的线索，另一方面能够帮助排除或发现同时存在的其它病因。对于犬甲状腺机能减退和肾上腺皮质机能亢进可能表现的临床病理学变化如表2所示。
表2犬甲状腺机能减退和肾上腺皮质机能亢进的临床病理学变化[1-3]
检测项目
犬甲状腺机能减退
犬肾上腺皮质机能亢进
血常规
轻度正细胞正色素性非再生性贫血
嗜中性粒细胞性白细胞增多、嗜酸性粒细胞减少、轻度红细胞增多
生化
高甘油三酯、高胆固醇（75%，可高达1000g/L）血症、乳酸脱氢酶天门冬氨酸氨基酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶酶轻度或中度升高
碱性磷酸酶(95%病例均升高，超过1000IU/L常见)、丙氨酸氨基转移酶、血糖、甘油三酯、胆固醇(75%)升高
尿常规
正常
等渗尿或低渗尿（）可能蛋白尿、细菌感染
尿液培养
常阴性
约50%阳性
犬甲状腺机能减退和肾上腺皮质机能亢进的临床病理学变化如表2所示，当病史和临床检查结果相符合，同时结合临床病理学变化可进行疾病的初步诊断。由于指标变化并非特异性，这些变化同样有可能因其它病因导致，所以并不能单独依靠这些指标诊断疾病。如果临床上出现了显著地其它指标变化，需要进一步探索原因或定期重复检查和监测，例如在肾上腺皮质机能亢进病例中出现显著的高血糖和尿糖时，应进一步诊断和监测可能同时并发的糖尿病。如果临床病理学变化没有特异性（无异常或仅出现两种疾病均有可能的变化），则应同时进行甲状腺机能减退和肾上腺皮质机能亢进的功能试验。
甲状腺功能检测
对于内分泌性疾病的诊断，已经可以比较便捷地采用一些内分泌学的基础检测来进一步诊断或排除相关疾病。但从整体来说，内分泌性疾病的诊断仍然存在比较大的难度，无论是甲状腺机能减退或肾上腺皮质机能亢进，均不存在“完美”的检测手段可以直接帮助确诊。因此，需要多项检测同时进行，同时结合病史、临床检查结果、甚至是治疗性诊断来综合判定。
由于牛TSH价格昂贵且难以获取，TSH刺激试验在甲状腺功能检查的应用越来越少。目前常用于评价甲状腺功能的是血清总T4、游离T4和内源性TSH检测，T3检测不能用于评价甲状腺功能[7,8]，有条件的情况下可以进行甲状腺球蛋白抗体分析（TgAA）,多数原发性的甲状腺机能减退与淋巴细胞甲状腺炎发生有关，TgAA可以反映淋巴细胞甲状腺炎的发生，但是并不代表动物已经出现甲状腺机能减退，在甲状腺机能减退确诊的病例中，TgAA阳性率为42%-61.9%[7-9]。
表3 甲状腺机能检测指标判读及分析[1-3]
检测项目
检测方法
结果判读原则
总T4
ELISA、RIA
1. 相应参考不同检测实验室和商品和试剂盒提供参考范围
2. 血清T4和fT4浓度越高，甲状腺功能越有可能正常
3. MED测定的fT4的诊断价值优于T4
血清T4和fT4浓度越低，在不存在其他全身疾病或临床症状符合的情况下越有可能是甲状腺机能减退
游离T4（fT4）
RIA，MED
内源性TSH（cTSH）
RIA
1.cTSH血清浓度＜0.6且T4，fT4较正常时排除甲状腺机能减退
2. cTSH血清浓度＞0.6且T4、fT4较低时可能存在甲状腺机能减退（需排除严重全身疾病影响）
3. 有可能出现T4与cTSH变化不一致，需要进一步检查原因
注：ELISA酶联免疫法，RIA放射免疫测定法，MED改良平衡透析法，标红色方法为结果更准确的检测方法。
每种检测项目在甲状腺机能减退的敏感性和特异性并不理想。T4和fT4，尤其是总T4患犬的数值范围和正常犬存在明显重叠，当动物患有其它疾病机体甲状腺素适应性降低时（甲状腺机能正常的病态综合征）更难以判断，所以在T4和fT4的检测结果判读时要排除严重的全身性疾病，或考虑疾病对结果的影响。对甲状腺机能正常的病态综合征不推荐补充甲状腺素。此外，如果机体中存在在T4的自体抗体，免疫学的检测（ELISA，RIA）结果将受到影响，甚至可能无效，MED测定fT4时不受自身抗体影响。内源性TSH的浓度测定在不同研究中平均敏感性为80%[7,8]。所以,对于有内分泌性脱毛病例,结合全面检查和综合病史、临床检查和实验室检查结果对疾病进行综合判定十分重要，防止误诊。
肾上腺皮质功能检测
在肾上腺皮质机能亢进病例中，临床诊断不仅需要确定是否存在功能性亢进，也需要鉴别相关的病因（PDH、ATs、医源性），对于不同病因导致的肾上腺皮质机能亢进，其预后和治疗不尽相同。病因鉴别和最终确诊主要通过腹部超声检查和功能性试验来进行，检测项目及应用如表4所示。
表4 犬垂体-肾上腺轴形态及功能检查[1-3]
检测项目
检测目的
结果判读原则
尿可的松/肌酐比
排除HAC
HAC犬比值增加，很多其它疾病影响也会升高（特异性20%），检查结果正常时排除HAC
肾上腺超声检查
观察肾上腺形态、病因分类
PDH：双侧肾上腺增大，表面较光滑，形状大小不完全相同，甚至可能出现大小不同的结节；肾上腺的大小也可能完全正常
AT：单侧肾上腺肿瘤，形态不规则、内部回声混杂、钙化、侵袭周围组织，对侧肾上腺可能萎缩或正常。双侧肿瘤发生的可能性低
医源性肾上腺皮质机能亢进：双侧肾上腺变小
ACTH刺激试验
诊断HAC，鉴别医源性肾上腺皮质机能亢进
注射ACTH后，可的松浓度正常情况下轻度升高，HAC显著升高，医源性肾上腺皮质机能亢进和肾上腺机能减退刺激后无反应
敏感性和特异性均80%左右
低剂量地塞米松抑制试验
诊断HAC、
鉴别PDH和AT
正常犬静脉推注小剂量地塞米松长时间抑制垂体分泌ACTH，引起循环可的松浓度下降（24h），但在HAC病例注射后8小时，抑制不明显，60%PDH病例注射后4小时表现抑制作用，可区分PDH和AT
总结
任何临床疾病的诊断都是综合病史、临床检查和实验室检查的判定结果，内分泌疾病更是需要详细信息，综合分析。对甲状腺机能减退和肾上腺皮质机能亢进来说，在某个特异性功能检测结果不明确时，通常要尝试其它功能检测进一步获取信息[10]。治疗性的诊断仅适用于当治疗药物对机体无严重风险时才可使用，相反，即使动物在治疗过程中的表现有所改善，也应停止用药再次观察症状是否反复来获取诊断结果。
对于表1所列举的其它内分泌病因导致的脱毛，尤其是复发性可自愈的躯干脱毛来说，由于其发生机制目前尚不明确[5,9]。针对这些疾病，国内临床可用诊断条件和药物都尚不成熟，所以诊断和治疗更为困难，本文未进行进一步探讨。
综上所述，内分泌性脱毛的鉴别诊断应以临床病史、临床检查和血液生化检查为基本线索，根据不同病因进行特异性功能检测才能逐步确诊。
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