作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华
来源：医学界内分泌频道
临床实例
刘女士的父母均有糖尿病，由于血糖长期控制不好，母亲于三年前死于糖尿病肾病，如今父亲也因脑中风瘫痪在床。也许是遗传的缘故，今年刚过40岁的刘女士，6年前就被查出患有糖尿病。当时除了血糖高以外，血压、血脂、心电图等指标均正常。但鉴于父母的前车之鉴，刘女士对血糖的控制异常严格，甚至多次因为节食过度导致低血糖，这些年间她多次化验HbA1c均大致正常。前不久，她因劳累后出现胸闷、心前区不适到医院就诊，检查后被告知患有冠心病。刘女士对此很不理解，自己血糖明明控制得不错，怎么还会出现并发症呢？
专家解答
血糖波动的危害比高血糖更大
不可否认，长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的最重要的危险因素，通过严格控制血糖，可以显著减少糖尿病的慢性并发症（尤其是微血管并发症）。近年研究还表明，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关，而且与血糖波动性也有密切关系。
一方面，基础研究证实：组织细胞对于稳定的高血糖环境，具有一定的适应能力，而当处于反复波动的高血糖环境时，这种适应能力欠缺，从而导致血管内皮细胞的损伤及凋亡，促进血管并发症的发生与发展。另一方面，临床研究证实：血糖反复波动，容易导致治疗过程中频繁发生低血糖，使交感神经兴奋性异常增高，从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。
一般说来，血糖波动性越大，慢性并发症的发生率越高、预后越差。前面提到的刘女士，尽管平均血糖水平不高，但血糖波动幅度却很大，由此导致并发症的发生。
血糖的生理调节与异常波动
正常生理状态下，血糖值也并非恒定不变，一天当中的不同时间（如餐前与餐后）或是在非同日的同一时间，血糖往往都有一定的波动，只是波动的幅度不大，血糖曲线相对平缓，这主要有赖于机体具有非常精细的神经内分泌调节系统，使血糖在一定范围内保持相对稳定。
引起血糖大幅波动有内、外两方面的原因：内因是病人自身胰岛功能衰竭，体内胰岛素水平很低，对血糖调节能力很差，同时此类病人对药物非常敏感，只要有一点点的影响，血糖就会大起大落，临床常见于I型糖尿病人和晚期重症II型糖尿病人；外因是饮食和运动不规律、用药方案不合理、治疗依从性差、情绪激动、失眠、酗酒、感染发热等疾病状态，这些因素均可引起血糖明显波动。
血糖异常波动主要表现为全天24小时血糖曲线波动明显，尤其是餐后血糖显著上升；非同日测定的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）的变异度也显著增加。
如何全天候监测血糖波动？
HbA1c是监测血糖总体（量的方面）控制水平的一项良好指标，但不能很好地反映血糖波动（质的方面）的情况。例如，两个病人HbA1c相同，但其血糖波动幅度可以相去甚远，预后也截然不同。
过去主要是通过频繁采集静脉血测定血糖来评价日间血糖的波动性，这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。新近应用于临床的动态血糖监测系统（CGMS）通过测定组织间液葡萄糖的浓度来计算血糖浓度，能够准确记录24小时血糖波动的情况；连续72小时的血糖监测可以获得平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标，为评价日常血糖的波动性提供更详细和更有说服力的数据资料，而且还可以及时发现导致血糖波动性增大的诱因。
结语
糖尿病慢性血管并发症不仅与长期高血糖有关，而且与血糖波动性（即忽高忽低）增加有关——血糖波动性越大，糖尿病慢性血管并发症的发生率越高，预后越差。因此，在糖尿病治疗过程中，既要重视对血糖的严格控制，又要尽可能地降低血糖的波动性，只有这样，才能延缓糖尿病慢性血管并发症的发生和发展，提高患者的生存率。
相关链接：
一项关于糖化血红蛋白波动性与死亡风险的研究于近期发表在《BMI Open Diabetes Research Care》杂志上，这项基于人群的前瞻性观察研究表明：起始糖化血红蛋白超过8％的2型糖尿病患者与糖化血红蛋白为8％及低于该指标的上述人群相比较，在糖化血红蛋白指标下降时有更低的死亡率。
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