作者：岚逸筠篁
来源：医学界急诊重症频道
听说一位深圳的同事住了医院挨了一刀，深感惊讶。这位同事上周六还来到上海和同事们开会呢，怎么会这么突然？小编向同事问询了当时的情况。
原来这位同事一早打飞的来沪，开会当天中午和晚上吃了两顿大餐，晚饭后还吃了冷饮。晚上回到酒店一个小时后上腹部开始隐隐作痛，就去挂了某三甲医院的内科急诊，结果实验室检查都没发现什么，做了体格检查，但右下腹并未感觉明显疼痛，接诊医生就以急性胃炎来处理了，开了一点口服药，结果那个夜晚疼痛加剧，辗转难眠了。第二天早上再到第二家三甲医院就诊，查了三大常规，结果仍旧以急性胃肠炎处理，用了点肌注药和静推药物（小编推测是曲马多和654-2这类非阿片类镇痛药和解痉药），疼痛缓解了却在临近中午时出现了恶心呕吐的症状。当天中午和下午同事休息了一会，晚上在回深圳的飞机上腹痛转移到了右下腹，下了飞机后不能站直。由于太累了，这位同事也就睡着了，但仍旧有点腹痛。周一到了当地做了彻底的检查，终于在B超检查时发现了阑尾部的回声影……
阻碍急性阑尾炎早期确诊的四大障碍
急性阑尾炎是急腹症中最常见的一种，Fitz在1886年第一次准确描述了本病的病史、临床表现和病理表现，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。现在由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数患者能够早期就医、早期确诊、早期手术，受到良好的效果，然而仍然有4%左右的误诊率，那么是什么导致了误诊？
1、疾病特点：由于阑尾神经是汇入T10~11的脊髓节段的，因而在发病早期疼痛主要在脐周部，这是牵涉痛，属于内脏性疼痛。我的同事在第一次就诊时接诊医生虽然给他做了体检，但是由于处在单纯性阑尾炎的阶段，临床表现和体征轻微并且不明显（约20%~30%的病例），直到第二天在飞机上转移到右下腹。如果到那时再让医生体检，估计就不会是急性胃炎了。
2、对转移性右下腹痛及其他体征缺乏认识：由于急性阑尾炎的特征性体征“是转移性右下腹痛”和“右下腹固定压痛点”（app压痛区内的Morris点、McBurney点和Lenz点），因而使许多医生过于相信，从而导致诊断思维狭窄，忽略了对其他疾病的判断，结果手术探查发现是回盲部病变或女性的附件病变，甚至有些医生会把急性胰腺炎引起的扩散性右下腹痛当作转移性右下腹痛。
3、对解剖位置变异的阑尾炎认识不足：阑尾位于盲肠基底部中心，犹如时针一样在360°范围内任何位置，而且阑尾的位置随着盲肠位置的变异而变异。比如盲肠后位的急性阑尾炎，症状和体征比较轻、有些病人会主诉右腰部疼痛，容易误诊。
4、病史采集和查体不细致：由于诊断过程中观察不细致，加之惯性思维的关系，导致误诊、漏诊。由于我的同事在饭后吃过冷饮，很容易会让接诊医生认为是急性胃炎引起的腹痛。
三大对策让避免急性阑尾炎误诊
1、重视各项医技检查和体格检查：对诊断为急性阑尾炎或阑尾脓肿者，应详细询问病史，若伴有慢性腹胀、腹痛、大便习惯改变，需行X线钡剂灌肠造影、纤维结肠镜等检查。对诊断为阑尾脓肿的右下腹肿块，仍应行全面检查，不宜长期观察及抗感染治疗。不能忽视肛门指检及腹腔穿刺检查，必要时做粪隐血试验、癌胚抗原、结肠X线和结肠镜检查，以与肠套叠、Crohn病、结肠癌等鉴别。同时细致做好体格检查，不能局限于右下腹压痛、腹膜刺激征象，还要结合4大相关辅助体征：结肠充气试验（Rovsing征）、腰大肌试验（psoas征）、闭孔内肌试验（obturator征）和直肠指检。在国外，CT成为诊断急性阑尾炎的首要手段，B超也是确诊的重要手段之一。
2、女性患者注意与妇产科疾病相鉴别：对女性患者应仔细询问月经史及生育史，有恶心、呕吐、下腹痛伴停经或月经异常的育龄女性应将绒毛膜促性腺激素和B超作为常规检查之一。CT及MRI检查对临床和超声无法确诊的异位妊娠病例是重要的补充检查手段。
3、注意与阑尾相邻近器官疾病相鉴别：当阑尾与邻近脏器同时存在病变时，症状和体征易相互混淆导致误诊，故应仔细进行鉴别（比如Meckel憩室炎）。当术中发现阑尾的病变与临床体征不相符或腹腔内有渗出液难以用阑尾炎来解释时，就应作进一步探查，尤应常规检查距回盲部末段100 cm的回肠，以免遗漏病变而造成不良后果。
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