在心内科的临床工作中，总能遇到形形色色的患者，发生各种各样的故事。也许有些故事听起来像是奇闻，但更多的却在我们身边持续上演。
一个故事，读出一个教训。丁香园铁杆站友、心电图专家 shanyangchen 老师就用他整理的临床故事告诉我们：这些事，你不可忽视。
你见过吗？24 小时只 8 个室早，每次都能感知！
一位 61 岁刚退休的男性老者，反复心悸在门诊多次就诊，并多次做心电图正常，虽试服了多种药物，仍无效果。
一次患者感到心悸难忍，于是在我的建议下做了动态心电图。安装动态监护仪时我特意交代他，尽量详细作生活日记。
在摘机时，我认真看了其两页多的生活日记，清楚描述了 8 次心悸的详细情况，上面都写着几时几分钟，自觉心脏咚咚跳一下，马上感到胸闷难忍，几秒后逐渐消失。
24 小时动态心电图结束后，我一看才 8 个室性早搏，时间与病人描述心悸一致。我很是惊讶！以为电脑出错了。
为此，我一页一页翻看其每 15 分钟一页的动态全览图，除了 8 个室性早搏外，真的无其它异常。最后我干脆叫他到我的动态室一起再看一次，看完后，我问他，是否最近经常有烦躁不安的现象？
他说，自退休后没几天就一直感到周身不舒服，又容易发脾气，有时又不明不白出汗。好像做什么事都做不成，也不愿与老朋友来往了。过了不久，就成天感到心悸，反复发作。
原来如此！我说老朋友，没关系的，刚退休下来，有点不适应是正常的。再加上你正处在更年期，出现一些不舒服也是正常反应。别紧张！
经过我的一番解释后，他放心地离开我的动态室。
在门诊医生再次帮他分析解释产生心悸的原因及解决办法后，要了 3 天安定药片就离开了医院。
经过一段时间外出活动，找朋友聊天，这位患者感到逐渐好转。一个月后遇到他时，他非常高兴。拉着我，详细讲述这段时间的情况与恢复经过。
急性广泛前壁心肌梗死：家属不愿陪床，患者猝死床边！
十几年前，一位 70 岁的老大娘因胸骨后疼痛，前来就诊，经心电图检查，考虑急性广泛前壁心肌梗死而收住院。经过一天处理，病情明显好转，疼痛基本消失。
儿子等家属陪床一天后，知道母亲病情好转，就要求出院，医生给予详细解释，急性心肌梗死很危险，刚住院 1 天还不能出院。
家属经过医生解释，勉强同意继续住院治疗，但除一日三餐送饭喂饭外，强调没有时间，拒绝陪护。
开始两天隔壁床的两个陪人，很热情，帮助老人拿便盆，喂水等，也相安无事。第四天早上，隔壁床的陪护人问要开水吗？老人感到不好意思，说不要。
没过多久，当没有别的陪护人在的时候，老人自己起床要开水，刚下地就突然跌倒在床前。经病友代呼医生，医护人员迅速赶来，老人已经没有呼吸心跳。经各种抢救措施，最终还是无法挽救老人的生命。
当家属来到，知道老人死亡，很不理解。竟说好好一个人怎么会突然死了？急性广泛前壁心肌梗死，还说是「好好」一个人。其实，医生在刚入院就已经讲得很清楚，急性广泛前壁心肌梗死随时都会死亡。家属不愿陪护，是造成猝死的主要原因。
教训：急性心肌梗死是严重的心脏疾病，急性期绝对卧床休息至少半个月，需要家属陪护。本例中患者家属陪护 1 天后就拒绝 24 小时陪护是造成猝死的重要原因。
家属不认识心肌梗死的危险性，医护人员也必须交待老人，有事必须叫人帮助，别自己去起床，小细节藏着大风险。
外伤性胸痛掩盖广泛性前壁心肌梗死！
一位 57 岁的农民兄弟，手牵一条大公牛走在刚收割了的稻田田梗上，公牛伸头偷吃旁边未收割的稻子，农民兄弟便用力猛拉彊绳。
公牛大怒，转头用双角直逼这位农民兄弟，农民兄弟不得以双手抓住牛角后退，退到田边公牛用双角猛撞了以下农民兄弟的前胸一下，以示报复。
农民兄弟顿时胸痛难忍，随即叫别人帮看牛，乘公共汽车到医院看病。到医院后疼痛有所减轻，经检查前胸左右两侧均见局部肿胀、瘀血。
心电图等常规检查无异常，X 线胸片无肋骨骨折。随后收入住院。入院后，经药物治疗，局部肿胀、瘀血于第六天基本消失，但疼痛无明显好转，似乎逐渐加重，虽患者还可以起床活动，但自感体力逐渐下降。
第十天主管医师复查心电图时吓了一跳，急性广泛性前壁梗死，ST 段抬高已不明显，V1-V6 导联均呈 QS 型，伴 T 波倒置。何时发生梗死已无法确定。
教训：四十岁以上冠心病高发年龄的患者，胸部创伤应注意观察有无外伤性心肌梗死。该科临床医师就是忽略了这一点，致使患者何时得了心肌梗死也不知道，延误了治疗。
麻醉药导致三度 AVB ?
某年夏天傍晚，一个年近八旬的老者，突然上腹疼痛急诊入院，经 X 线、心电图等检查确诊急性胃穿孔，需紧急进行胃修补手术。
由于该患者此前五年，曾患急性下壁心肌梗死住过医院，需要进行心电监护。这天正好我值班，我很快随医生进入手术室，用心电图机给患者做手术监护。
记录除第一份心电图，诊断：1. 窦性心律 ；2. 一度 AVB（P-R 间期 0.24 秒）；3. 陈旧性下壁心肌梗死。
手术进行很顺利，除中途出现过短阵房颤，停止手术 10 来分钟外，无其它特殊情况。心电图监护到关腹完成，除心室率降至 50 多次/分、P-R 延长到 0.28 秒外，无其它改变。
我从手术室下来后，休息了一个多小时，我突然想到，患者的房室传导阻滞会不会发展呢？我得给患者复查一次心电图看看。
约晚上 12 点钟，我到 ICU 给患者复查心电图，结果发现心电图转为二度 I 型 AVB，与监护屏膜的心电图基本一致。
由于没有医生开单，我向该 ICU 护士口头报告了检查结果就回值班室休息了。
第二天一早，我进入 ICU 病房想看看该患者的心电图演变情况。值班护士告诉我说：你走后约一小时许，心电图转为三度 AVB，心室率慢至 30 多次/分，报告值班医生来处理，但效果不好，下半夜约 3 时走了！
该患者，虽然年近八旬，但手术基本顺利，没有大出血，手术时间也不长，手术过程中血压、呼吸都平稳，是什么原因造成患者死亡呢？
我认为麻药是罪魁祸首！麻醉药能使心脏传导系统出现传导阻滞，是众所周知。
教训：对于有过心脏疾病的患者，特别有过下壁心肌梗死伴房室传导阻滞的患者做手术，麻药的用量至关紧要，应该引起重视，特别是关腹后还要不要再给药，给多少值得好好商量。
此外，如何预防传导阻滞加重，也是必须考虑的问题。千万不要麻痹大意！
急诊科主任患急性广泛性前壁梗死后也大意
一位做了十几年急诊科主任的女大夫，退休后继续返聘。一天与爱人一起上班，突然感到胸闷难忍，急乘出租车到自己上班的急诊室就诊。
经过心电图等检查，诊断急性广泛性前壁心肌梗死。经过口服药物与输液治疗，胸痛明显减轻。
此时，由于输液尿急了，随叫当其它科科主任的丈夫倍伴，带上输液瓶到距离 20 多米远处上厕所，回来后病情突然加重，出现恶性心律失常。
后经抢救三天无效，远离我们而去！太可惜了！
教训：急性心肌梗死，特别广泛性前壁梗死，随时可能出现心肌梗死的合并症——恶性心律失常、心力衰竭、心脏破裂等。
所以心梗后第一周是要绝对卧床休息，运动会加重心脏负担，导致各种并发症发生。这对于急诊科医生来说更是十分清楚的。可到了自己却忘了？麻痹大意？值得后来者重视！
瘫痪失语的患者烦躁不安，原来是急性心肌梗死
一个脑出血患者，住院住了 2 个多月，肢体瘫痪不能做抬举等活动，虽有点清醒，但一直未恢复语言能力。入院时检查心电图无明显异常。
近来血压、心律、脉搏等生命体征还算正常，一天早上还未到上班时间，家属来告诉医生：今早近天亮时，患者出现烦躁不安，四肢抖动，呼吸急速。
前两天也偶有躁动，但时间不长，告诉过主管医生，医生来看看后说，没问题！
随即值班医生到床边了解情况，摸脉搏偏快，皮肤有点湿冷，呼吸稍速，其它无明显异常。
医生即一边洗漱，一边叫护士测血压、体温、脉搏。未见发热，血压比平时高一些，心率稍快，105 次/分。
后来又查血常规、电解质、尿常规检查等，还是基本正常。科内医生折腾了半天，病情没有好转。
近中午，当天值班医生见心电图医生到该科出诊，就想了一想，做个心电图吧！于是一边叫心电图医生打图，一边开医嘱。
几分钟后，心电图医生告诉他，患者的心电图是典型急性下侧壁心肌梗死。
「好险呀！差点在此担误了病情！」值班医生庆幸地对心电图医生说。
教训：长期卧床者失语者，应该定期复查心电图，别小看心电图。特别高血压脑出血者，是否合并冠心病心绞痛，对于不能语言者，烦躁不安，找不到发热等因素，要考虑有无心绞痛心肌梗死，及时复查心电图！
招工体检、甚至招收运动员、体校学员不查心电图
心电图检查是一般体检的常规项目，可是由于政府规定的体检收费不多，一般都省去常规心电图检查。
因此，很多农民工在工作数年后，出现心衰到医院检查发现先天性心脏病（广东多见此情况），最小的 16 岁，最大的 40 多岁。
其中半数以上常规心电图检查可以发现有明显心脏肥大心电图改变。
更令人惊奇的是招收运动员、体校学员也不查心电图。
我在某省镇级医院工作其间发现一位 30 岁的甲 A 运动员心电图异常，结果心脏超声证实是筛状孔型房缺，房间隔中心处局部回声筛孔样失落, 范围约 1.3 cm，呈典型房间隔膨出瘤。运动生涯到此结束。
此外，在一次体校学生体检中发现 1 例 16 岁学生先心房缺，右室已经扩大，还有两例 13 岁新生（姐妹）有 Q-T 间期延长。
身体健康的 13 岁姑娘，出现 Q-T 延长，是不是家族性 Q-T 延长？如果是家族性 Q-T 延长，还敢给她从事体育专业吗？
后三位青少年再退回一般中学读书，对他（她）们将是一次严重的精神打击！如果招收学员前查一查心电图，就可以减少此类情况发生！
家属幻觉＋医生不自信＝白跑太平间
十几年前，一位高血压病脑溢血老年患者，进院后经数小时抢救无效，呼吸心跳停止了近一个小时，最后经心电图监测证实没有心跳后，于上夜 1 时许送进太平间了。
次日，我上班不久，突然神经内科主任找我，说要我到太平间去做心电图，说：「家属刚才来报告，他们准备进太平间给昨晚脑疝死亡的老人换新寿衣时，看到他坐了起来，叫我们快去看看。」
我问了问病情，并找到晚上做的心电图。心电图上报告：经心电图监测，观察了 6 分钟，记录 II 导联心电图 3 段，均呈一条直线。诊断：全心停搏。我随即对主任说了一句：「你信吗？」
不信也得去！
当我们与家属一起进了太平间，揭开被单看，尸体僵硬，尸斑明显，都闻到有点腐败的气味了。神经科主任问我还做心电图不？我说不！我问家属，是谁看到他坐起来的？他的儿子回答：可能是我看走眼了。
遇到此情况，你会怎么办？
亲人逝去，心情不好，精神高度紧张，产生幻觉是常有的事。为了安抚家属，一定要详细问清楚他看到的情况，如果真的不能去现场看，要很好交代患者家属，再去看清楚一点。千万别训斥家属。
对于临床确定死亡的患者，临床医生常常不放心，需要做一次心电图后才送太平间。很多心电图医师很不情愿！其实，这时候不做一次心电图，有时侯真的不放心。特别那些有抢救价值的患者，还是要慎重一些。
我从事心电图工作不久，曾经遇到两例患者临床宣布死亡了，抢救医生护士已经撤离或准备撤离现场，但心电图却没有明显异常。
一例是溺水的 4 岁患儿，抢救了 2 个小时后，主管医生说，已经没有心跳呼吸半小时了，撤了罢！
好在他叫了心电图检查。抢救医生刚离开抢救室门口，我就进入里面，看到家属围着患儿在哭。当发现心电图有完整的 P-QRS-T 波群，是心率 140 次/分的窦性心动过速与轻度 ST 段改变时，我也感到意外。
我转身离开，走到医生办公室叫医生来看。医生来后用听诊器认真再听了一阵，说还有点微弱的心跳。后来上了心电监护，再经过近四小时抢救，最终因脑缺氧时间太长，没有抢救过来！
另一例是脑外伤的青年人，已经上呼吸机两天多时间，准备叫家属处理后事了。我去到做心电图，居然还是正常的。主管医生再来听诊，也真的能听到微弱的心跳！
教训：对于宣布患者死亡的事，一定慎之又慎。这样对自己下的诊断才有足够的自信。对待患者死亡的家属，也需妥当处理。
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