辅助检查▎常见前列腺体检项目讲解

目前，体检的普及率越来越高，由于体检项目中常常包含前列腺检查，很多患者的前列腺异常情况被查出。下面我们就针对前列腺体检问题进行专门讲解，主要包括目前最常见的前列腺指检、前列腺B超、前列腺特异性抗原(PSA)，希望读者能明白这些检查是什么，对诊断有何价值，有问题该怎么处理。

前列腺指检：初步筛查前列腺增生与前列腺癌

前列腺可分为中央区、外周区和移行区。外周区是前列腺炎和前列腺癌最常发生的区域；移行区是前列腺增生的易发部位；而中央区一般不发生前列腺癌，也不发生前列腺增生。

20世纪60年代以前，习惯上把前列腺分成5个叶，即前、中、后及2个侧叶，中叶和侧叶是良性前列腺增生的好发部位，但中叶增生时，腺体突入膀胱，直肠指检时前列腺增大则不明显，此时直肠指检触及的前列腺大小并不一定是其实际体积，因此以中叶增生为主的患者，直肠指检有缺陷。

另外，对于前列腺增大的描述有Ⅰ度增大(大于正常2倍)，Ⅱ度增大(大于正常2～3倍)，Ⅲ度增大(大于正常3～4倍)，Ⅳ度增大(大于正常4倍)。

前列腺指检是检查前列腺增生最简易和必须进行的方法。一般情况下，医生会注意到前列腺的解剖界线、大小、硬度以及是否有硬结。

当有前列腺增生时，其质地较硬，表面光滑，中央沟变浅或消失。但前列腺指检很难精确地描述前列腺增大的倍数，况且个体不同。前列腺正常体积大小有差异，所以前列腺指检对增生的分度并不精确。

由于前列腺癌主要来源于前列腺的外周带或后叶，前列腺指检理论上可较早发现前列腺癌，一般能触及结节性改变，中央沟可变浅或消失。若前列腺指检时发现前列腺硬度增大，表面凹凸不平，有可疑硬结，应建议进一步检查，以排除前列腺癌等。＞45岁的男性应每年进行1次前列腺指检。

注意

前列腺指检时患者有一定的痛苦，检查前要先排空尿液，肛门有损伤的患者要慎用此法。有些人心理上、身体上难以接受前列腺指检，因此临床上要充分尊重患者的意愿，同时操作要温柔，避免暴力损伤。

前列腺B超：可评估前列腺增生程度，发现前列腺结石(钙化)、前列腺囊肿

前列腺B超是一种常用的检查手段，不同的检查方式应用价值不同。总体而言，前列腺B超较前列腺指检更精确，且能发现结石、囊肿等异常。

4种方式行前列腺B超检查的比较

经腹B超：经腹B超操作起来最为简单，既可以测定残余尿，又可以判断是否合并尿路结石和有无肾积水存在。

经直肠B超：经直肠B超检查前列腺大小、形态及内部结构比经腹B超更仔细，可将前列腺层切后体积计算得出准确的体积和重量。还可通过B超指引，定点穿刺取得活检标本，取得病理诊断资料。

经尿道B超：操作复杂，且较大的前列腺增生，往往难以将探头插入尿道，有一定创伤性，患者难以接受。

经会阴B超：经会阴图像欠清晰，且很少应用。

前列腺B超可精确评估前列腺增生的程度

前列腺B超可测出前列腺左右径、上下径和前后径，因前列腺增生前后径增加而近似圆形或椭圆形，故以圆形或椭圆形体积公式计算：即前列腺体积=0.52×(三径线之乘积)，再乘以前列腺之比重1.05即为重量(g)。

正常前列腺的重量约为20 g，通过计算，可评估前列腺增生的程度。但前列腺的大小和症状不成正比，也就是说，前列腺轻度增大也有可能症状很重，而有人前列腺重度增大症状却很轻微。

前列腺B超可以发现前列腺结石(钙化)、前列腺囊肿

前列腺结石(钙化)：前列腺钙化是前列腺曾经有过炎症，愈合后留下的瘢痕，是前列腺结石的前兆。前列腺结石分真性与假性前列腺结石两类，严格地说，前列腺结石是指原发性或内源性的，在前列腺腺泡和腺管内形成的真性结石。这种结石可小如粟米，大如豌豆，可呈圆形或椭圆形，也可呈多面形，数目可以是一个，也可能是几百个，一般呈棕黄色、暗棕色或黑色，小结石常较光滑，大结石或多发结石可占据整个腺腔，质地坚硬。这种结石多含有机成分，如蛋白质、胆固醇、柠檬酸等，与尿道结石完全不同，不能混淆。在一些情况下，前列腺结石可穿破前列腺部尿道的黏膜，进入尿道，应与尿道结石相鉴别。来源于尿道的前列腺结石是假性前列腺结石。前列腺结石常伴有慢性前列腺炎症，前列腺结石中常隐藏有大量细菌，因此，常可作为感染核心，储存细菌，而抑菌的抗生素却难以进入结石发挥作用。

有的患者一看到体检报告提示前列腺有结石，就担心恐惧，其实前列腺结石与肾结石、输尿管结石有所不同。对大多数小而多的静止无症状的结石，常不需治疗，对有症状而感染不严重的结石，可用前列腺按摩及使用抗生素控制症状。当结石合并前列腺增生时，可经尿道行前列腺切除，尽量同时刮除结石。结石大而数目多时，有时需做经会阴前列腺切除及取石，但单纯做前列腺切除并取石常会在前列腺空腔内重新形成结石，还应该给予合并症的治疗，如前列腺结石伴有慢性前列腺炎及精囊炎时，以对症治疗为主，可用热水坐浴，使用抗生素及尿路解痉药，以解除后尿道刺激症状。

前列腺囊肿：是由于前列腺腺体先天性或后天性的原因发生囊样改变。较大的囊肿肛门指诊能触及，囊肿突向尿道腔尿道镜检查可发现。前列腺囊肿的主要临床症状是由于囊肿压迫尿道引起的排尿困难。在成人期，多是继发性的囊肿，发病缓慢，逐渐出现排尿不畅，尿意不爽和排尿困难等症状。囊肿较大时，突向膀胱颈和直肠，还会压迫直肠引起便秘和排便困难。

前列腺囊肿的处理：突向尿道腔的小囊肿，可采用尿道电切术切除；囊肿较大时，需手术切除。

PSA：早期筛查前列腺癌最有特异性的指标

PSA检测已被广泛应用于临床，成为早期诊断和筛查前列腺癌的重要手段之一，是前列腺癌最具有特异性的指标。

PSA升高≠前列腺癌

PSA是由前列腺上皮细胞所产生的一种蛋白酶，正常时血中含量很少，一旦患有前列腺癌，PSA值会很高。

但是，由于PSA只是前列腺上皮细胞的标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物，以临床常用的0～4 ng/mL的PSA正常范围为标准来筛选前列腺癌，其特异性并不是很高，除了前列腺癌可引起PSA水平升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病变、前列腺按摩等均可使其升高。

目前多数学者认为，当总PSA水平在4～10 ng/mL之间时，游离PSA与总PSA比值(F/T比值)对鉴别前列腺病变的良恶性、减少不必要的活检具有重要意义。当F/T比值在0.1～0.25之间，应行穿刺活检；当F/T比值＞0.25时，则前列腺癌的可能性极小(＜10%)；当F/T比值＜0.1时，则前列腺癌的可能性极大(＞80%)，应行前列腺穿刺活检。

注意

直肠指检、膀胱镜检查及穿刺活检可使游离PSA及F/T比值显著升高，因此，在测定PSA之前，应避免这些检查。非那雄胺能降低血清PSA水平，服用＞12个月者，血清PSA可降低50%，会对结果造成影响，诊断时应注意。

PSA升高，下一步该怎么办？

复查PSA：是为了排除1次检测的偶然性，除外其他因素导致的升高，建议复查，观察PSA水平变化。

B超检查：是无创性检查方法，可较早发现前列腺内的结节样改变，有助于前列腺癌的早期诊断及连续观察治疗效果。有经腹部、经尿道及经直肠等途径，其中以经直肠检查效果最佳。前列腺癌超声检查的典型表现为前列腺外周带的低回声占位。目前超声检查是前列腺癌诊断及分期的重要手段。

CT及MRI：2种检查都能显示前列腺与周围组织结构的解剖关系，但一般无法行定性诊断，而仅作为分期诊断的方法。一般认为后者较前者更有诊断价值，分期更为准确，尤其是判断前列腺包膜是否受侵更有意义。MRI显示前列腺内在结构，对前列腺增生症和前列腺癌的鉴别有一定的价值，但价格昂贵，所需检查时间长，一般不作为常规检查。前列腺增生MRI主要表现为前列腺明显肿大，在耻骨联合上2～3 cm层面下可见肿大的前列腺；在T1加权像上呈长T1低信号影，在T2加权像上呈等或高信号影；增生的前列腺压迫周围组织形成一个低信号环，好似一个假囊，弥漫性增生及膀胱三角区收缩变短，颈部向尿道方向牵缩，形成坚硬环状狭窄，它亦可引起下尿路梗阻，但直肠指检前列腺不大。

前列腺系统穿刺活检：在超声引导下经直肠或经会阴行前列腺系统穿刺活检已成为临床常规检查方法。对血清PSA水平＞10 ng/mL，或在4～10 ng/mL之间，而F/T比值升高，或直肠指检可疑的患者均应行穿刺活检。系统活检可帮助了解肿瘤的范围、肿瘤的Gleason评分及确定前列腺尖部肿瘤的位置，避免手术切缘阳性，Gleason评分对判断患者预后具有重要意义。

确诊前列腺癌，下一步该怎么治疗？

确诊为前列腺癌，应该到正规的医院进行治疗，根据肿瘤临床分期、Gleason评分、PSA水平、患者年龄和一般状况采取相应措施。治疗方法包括等待观察、根治性切除术、辅助内分泌治疗、放射治疗、冷冻

作者

中国中医科学院西苑医院男科　郭军　高庆和