作者：范虞琪 王长谦
来源：中华医学信息导报
大量研究证据显示，有效的二级预防可以提高冠心病患者的总体生存率，改善生命质量，降低再次心肌梗死的发生率。冠心病二级预防可以概括为非手术干预及手术干预两种。非手术干预包括生活习惯的改变（吸烟、饮食）、危险因素的控制（血压、血糖）、锻炼和教育以及规范化的药物治疗。手术干预是指冠状动脉再血管化，包括经皮冠状动脉介入（PCI）治疗及冠状动脉旁路移植术。
药物治疗
抗血小板治疗
抗血小板治疗是冠心病二级预防的基石。目前，临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。
阿司匹林是现今国内外指南中冠心病二级预防抗血小板的首选用药。荟萃分析发现，对于冠心病二级预防，单独应用阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。而CURE等多项研究证实，阿司匹林导致的大出血发生率仅为1.6%～1.9%，收益远远大于风险。对于不耐受阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷。CAPRIE研究发现，氯吡格雷的主要不良心脏事件（MACE）发生率较阿司匹林进一步下降了8.7%，而消化道出血发生率仅为1.99%，脑出血发生率为0.35%。
西洛他唑在冠心病二级预防中的临床证据较阿司匹林及氯吡格雷相对数量要少。荟萃分析证实，西洛他唑的治疗效果好于单独使用阿司匹林，且其胃黏膜损伤发生率较阿司匹林下降了50%，同时引起的消化道出血发生率较阿司匹林也下降了近30%。目前对于替格雷洛及普拉格雷的应用研究均限于急性冠状动脉综合征（ACS）患者。PLATO研究证实，替格雷洛组主要复合终点事件（因血管事件死亡、心肌梗死、卒中）为9.8%，氯吡格雷组为11.7%。两组的全部出血事件发生率相近。TRITON-TIMI 38研究发现，普拉格雷和氯吡格雷相比，其MACE可以减少19%，但心肌梗死溶栓治疗的大出血风险比为1.32。由于增加了出血性卒中风 险，指南中指出，普拉格雷仅适用于接受PCI治疗的ACS患者；而对于替格雷洛，无论是否行PCI，均可适用。
此外，针对PCI患者，根据其植入支架的不同及原发病的不同[稳定性冠心病（SCAD）或ACS]，双联抗血小板（双抗）的使用时间也不相同。如果非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）患者未进行PCI治疗，则至少需要进行双抗1个月， 最好进行1年。若ST段抬高型ACS患者进行了PCI治疗，目前指南推荐进行双抗的时间为1年。对于SCAD患者，若无特殊情况，植入药物涂层支架后需要使用双抗1年。但随着新型药物涂层支架的发展，也有研究认为PCI后使用双抗的时间可以减少。若植入everolimus支架，可以使用双抗半年；若植入zotarolimus支架，可以使用双抗3个月，甚至1个月。但是短于1年的双抗时间是否可行， 欧美指南的观点尚不一致。需要强调的是，目前国内使用的支架大多是sirolimus支架，若无特殊情况，其双抗时间仍需至少1年。
调脂治疗
调脂治疗主要是指通过他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。大量研究证实，使用他汀类药物降低 LDL-C水平，无论患者基线水平多少，LDL-C每降低1 mmol/L，主要冠状动脉事件的风险就降低24%，卒中风险降低15%，冠状动脉血运重建风险降低24%。他汀类药物除了可以稳定斑块外，还有逆转斑块的作用。SATURN研究发现，瑞舒伐他汀40 mg可减少斑块容积百分比及整体斑块容积，而阿托伐他汀80 mg可减少整体斑块容积。COSMOS研究也发现，20 mg瑞舒伐他汀可以有效减少斑块体积。他汀类药物的主要不良反应包括肌病、肝功能受损、影响血糖。虽然存在不良反应，但和他汀类药物的心血管保护作用相比，以上不良反应是可以接受的。对于他汀类药物的一项误解是他汀类药物会明显损 害肾功能，但事实上并非如此。JUPITOR研究证实，使用瑞舒伐他汀和使用安慰剂组相比，患者肾小球滤过率估计值差异无统计学意义；亚组分析显示，即使是 慢性肾病（CKD）3期患者，和安慰剂组相比，瑞舒伐他汀同样不会使患者的肾功能恶化。近期的SHARP研究、AURORA研究及荟萃分析结果发现，CKD 1～4期患者使用他汀类药物，仍可以减少包括全因病死率在内的MACE发生率；而CKD 5期患者使用他汀类药物并不增加病死率，但是不能改善患者的预后。事实上，他汀类药物对于造影剂肾病、糖尿病肾病还有保护作用。PRATO-ACS 研究发现，他汀类药物可减少41% 造影剂肾病的发生。PLANET研究发现，他汀类药物对于糖尿病肾病患者可以改善蛋白尿水平。那么，他汀类药物降低LDL-C究竟到什么水平合适呢？之前的研究认为，对于SCAD，LDL-C 的水平需降至1.8 mmol/L，而对于高危的ACS患者，LDL-C可以降低至1.5 mmol/L。近期发表的IMPROVE IT研究，进一步降低了目标值的水平。研究显示， 较LDL-C降至1.82 mmol/L， LDL-C降至1.38 mmol/L以下后心血管风险进一步降低了6.4%。因此，随着PCSK9抗体等新降脂药物上市及相应的临床研究结果发表，LDL-C治疗的靶目标可能会进一步降低。
β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物
根据冠心病类型的不同，β受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物的临床应用价值不同。对于ST抬高型心肌梗死患者，尤其是伴有射血分数减少型左心功能不全的患者，ACEI/ ARB类药物能明显改善患者预后。对于SCAD及NSTEACS，若无高血压或肾功能不全等情况，ACEI/ ARB不是必须应用的。β受体阻滞剂的应用与否同样取决于患者的冠心病种类。在SCAD中，β受体阻滞剂的应用主要是改善患者的心 绞痛症状，但不改善患者预后。而对于NSTEACS及急性ST段抬高型心肌梗死，β受体阻滞剂可以明确改善患者的长期预后。
PCI治疗
对于急性ST段抬高型心肌梗死及高危的NSTEACS，进行PCI 治疗已无争议。指南中均明确指出，PCI可以改善该类患者预后。但对于SCAD的治疗策略，到目前为止学界仍有争议。有学者认为，对于SCAD，优化药物治疗（OMT）足以减少心血管事件，无需PCI治疗，而另有学者认为，PCI策略至少在部分SCAD亚组人群中能更有效地减少心血管事件的发生。
支持OMT策略的主要依据主要来源于Courage研究。Courage研究发现，SCAD在OMT治疗的基础上，接受或不接受PCI两组间的主要终点（死亡和心肌梗死）和次要终点（死亡、心肌梗死、卒中或因ACS入院）均无差别。因此，该研究作者认为，对于SCAD 患者不需要进行PCI，只需OMT即可。但是，在PCI手术器材及技术快速发展的今天，我们再次回顾该研究，则可发现该研究存在一定的局限性。首先，研究的入选对象排除了严重心绞痛、负荷试验阳性、严重心功能不全的患者，而这些患者更可能从PCI中获益。其次，该研究和其他一些支持Courage研究的荟萃分析相同，入选患者使用的基本是早期的非药物支架，试验结果已不适用于当今临床实践。因此，Courage研究不能简单地看作是排除PCI治疗价值的证据。事实上，该研究最大的价值是证实了OMT在SCAD中的基石地位。
Courage研究发表之后，越来越多的大型荟萃分析及随机对照研究对PCI在SCAD中的治疗效果提供了有力的支持。针对早期支架的2项大型荟萃分析发现，PCI组较OMT组的病死率减少了18%～20%。针对新一代药物涂层支架，2014年发表的一篇荟萃分析发现，与OMT相比，接受PCI治疗的患者，其生存率也得到了改善。MASSⅡ研究显示，PCI组和OMT组的心肌梗死发生率分别为20.7%和13.3%，无心绞痛发作为43%和59%。事实上，如果根据SCAD的病变部位进行分类的话，多项研究也已经证实PCI对于SCAD的一些亚组人群能改善其预后。这些解剖部位包括左主干病变、左前降支近段狭窄、多支病变合并心功能不全、供血范围＞10%心肌范围的病变血管。鉴于上述的研究结果，在最新的欧美相关指南中均明确指出，对于上述SCAD亚组患者，PCI可以改善他们的预后。
小结
综上所述，药物治疗及PCI治疗在冠心病二级预防中有着重要的作用。日常工作中，我们应向患者仔细介绍不同二级预防策略对患者预后的受益及不良反应，使患者在充分理解的基础上共同参与到治疗策略的制定中，增加患者的治疗依从性，从而真正地改善冠心病患者的预后。
联系客服
