心力衰竭是各种心脏病最后的大战场。作为心内科医师，我们在治疗心衰上需要关注哪些问题？11月16日上海市第一人民医院温沁竹教授做客医生站App，为大家带来《心衰药物治疗误区》，现将部分内容整理如下。
整理：太阳镜
来源：医学界心血管频道
不可替代的霸主—利尿剂四问答
在治疗心衰的各种药物中，利尿剂是唯一一种减轻容量超负荷的药物，医师能够恰当使用利尿剂是正确治疗心衰的基础。
1、哪类心衰患者该用？
首先我们需要确定患者是否属于心衰，具体属于心衰的哪一种分期，再决定是否用药及剂量。指南明确：现有或曾有液体潴留证据的心衰患者（C期和D期）均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。
2、袢利尿剂Vs噻嗪类利尿剂
慢性收缩性心力衰竭患者推荐首选袢利尿剂（速尿或托拉塞米），尤其肾功能不全者。而噻嗪类利尿剂（双克等）主要用于钠水潴留不重且肾功能正常，尤其合并高血压者。
3、治疗剂量怎么调？
1）利尿剂使用应根据患者病情，由小剂量到大剂量，逐渐增加。袢利尿剂的量效关系为直线，故剂量增加，利尿效果加大，但不主张过大剂量；噻嗪类利尿剂用量为100mg时即到平台期，即使增加，效果也不会改变。
2）患者病情稳定后，应以最小有效剂量长期使用，在使用时，医师应做好患者的宣教，灵活掌握剂量。
3）利尿剂的使用中，医师需要监测患者体重、尿量、血压等，还要定期监测肾功能、电解质，防止低钾、低钠、低镁的发生，尤其在大剂量使用时。
4、出现抵抗怎么破？
有以下几种方法选择：
1）加大剂量；
2）改为静脉使用：静注＋静滴；
3）联合用药：如速尿＋双克等；
4）加用小剂量血管活性药：如多巴胺；
5）适当补充钠盐，然后利尿，尤其缺钠性低钠血症者；
6）合并稀释性低钠血症者，加用托伐普坦（Tolvaptan)即血管加压素V2受体拮抗剂
7）试用奈西立肽（新活素）
8）有效循环血量不足而组织水肿严重者可试用白蛋白联合速尿，尤其有低蛋白血症者
9）血液透析(超滤)：CRRT效果较好
慢性心衰的基石 — ACEI/ARB
临床此类药物的使用经常会踏入三大误区，即剂量偏小、不敢尝试（当血肌酐，即Cr升高或血压偏低时）和 轻易停药（当出现Cr升高、血压下降、心衰恶化等）。对此，温老师提出自己的建议为：
1）争取达到靶剂量或最大耐受量；
2）给患者机会，但应密切观察；
3）肾功能不全者，密切监测Cr、血钾等，用药早期Cr↑为正常反应，若Cr↑＞用药前 30% 或＞265umol/L，或血钾＞5.5mmol/L,则减量或停药。
亟待规范的用药—β受体阻滞剂
国内多项研究均发现，我国医师对β受体阻滞剂的使用并不规范，可能的原因有：
1）医师过度担心患者使用β受体阻滞剂后出现心功能恶化、缓慢性心律失常、“冠脉痉挛”、气道阻力增高性疾病、低血压等，不敢轻易尝试使用；
2）患者出现病情反复或恶化（急性失代偿）时，医师没有探寻其他的诱因和原因（如感染、新出现的心律失常、合用其他药物、服药依从性差、输液过多过快、钠盐摄入过多等）就轻易停用β受体阻滞剂。。
对此，温老师建议我们应该因人而异的制定用药方案：
1）Ⅱ~ Ⅲ级心功能者，小剂量开始，逐渐加量，住院病人加量间隔可缩短；
2）Ⅳ级心功能者，病情稳定（钠水潴留基本解除，4天内不需静脉使用抗心衰药物），极小剂量开始，逐步加量，加量宜缓，密切观察。
此次课程中，温教授对β受体阻滞剂提出了更多临床使用的常见误区和解决对策。另外、温教授提到，近几年ACEI或ARB联合β受体阻滞剂的“黄金搭档”方案已经渐渐演化为ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”方案。欲知详情，请下载医生站App进行学习！。
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