编辑：萧萧
来源：医学界风湿免疫频道
骨质疏松是一种以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，主要临床表现为腰背疼痛、周身骨骼疼痛、脊柱变形、易发生脆性骨折等。
人种、年龄、女性绝经、母系家族史是导致骨质疏松高发的固有因素，除此之外，骨质疏松的高危因素包括低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物等。
首先，我们看一下骨质疏松的规范诊疗流程：
从流程图着手，我们着重阐述以下4个问题。
困惑一：如何诊断骨质疏松？
诊断骨质疏松的两个通用指标：
（1）脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断为骨质疏松症。
（2）骨密度低下：骨密度分为体积密度和单位密度，二者都能够通过无创技术对活体进行测量，双能X线吸收测定法（DXA）测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。
基于DXA测定结果，骨密度通常用T-Score（T值）表示：T值=（测定值—骨峰值）/正常成人骨密度标准差。值得注意的是，T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差。
困惑二：什么情况下需要采取药物治疗？
从以上的诊疗流程图可以看出，具备以下情况之一者，需要进行药物治疗：
（1）骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5），无论是否有过骨折；
（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；
（3）无骨密度测定条件，但已发生过脆性骨折、或OSTA筛查为高风险、或FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%者，也需考虑药物治疗。
困惑三：药物种类这么多，我们该如何选择？
双磷酸盐类：
这是目前国际国内都非常推崇的一线治疗药物，我们在关注其疗效的同时应特别注意不良反应。如关注口服双磷酸盐对消化道的损伤，若患者本身有反流性食管炎，则不推荐使用双磷酸盐；对肌酐清除率＜35ml/分的肾功能不全患者、患有严重口腔疾病需要接受牙科手术的患者也不推荐使用口服双磷酸盐。静脉双磷酸盐能避免胃肠道反应，但会出现一过性发热、骨痛、肌痛等不良反应，一般3天可缓解。
降钙素类：
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛，尤其适用于骨质疏松伴强烈疼痛的患者。
降钙素使用疗程一般是3个月，3个月后需停用一段时间。一般安全性良好，偶尔会出现面部潮红、恶心、过敏等不良反应。
雌激素类：
目前使用较少，主要用于60岁以前的围绝经和绝经后妇女，使用时应严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。
联合用药：
钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用；对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症；另外，有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。
序贯用药应根据个体情况酌情选择，有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上可行。
困惑四：吃了1年的药了，为什么我还是骨折了？
患者经常会问我们以上这个问题，通常我们医生会回答说：“如果不接受治疗，你已经骨折好几次了……”。这并不是在敷衍，但显然，我们需要掌握骨质疏松治疗中的疗效监测指标。
我们可以从3方面判断患者抗骨质疏松治疗有效：
（1）治疗期间无新发骨折；
（2）骨密度提高或稳定：腰椎BMD变化≥5%，股骨颈BMD变化≥4%。
（3）骨转换指标变化有意义：S-βCTX下降<25%，P1NP升高<25%。
那么，对治疗反应差的患者，我们该如何进一步处理呢？
首先检查患者的治疗依从性，排除其他影响治疗反应的因素，如继发性骨质疏松。之后，可以尝试更换治疗，如以更强的抗骨吸收药物代替较弱抗骨吸收药物、以注射替代口服、以促骨形成药物替代已经很强的抗骨吸收药物等。
除此之外，沈继平老师还详细讲解了评价骨质疏松风险的方法、骨质疏松的康复治疗等，感兴趣的朋友快去收看吧！
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