本文转自微信号皮肤科黄莺教授，作者李天浩
常见引起药疹的原因：
一、药物因素
1.解热镇痛药 2.磺胺类 3.安眠镇静类 4.抗生素类 5.中草药（单味药 复方成药） 6.其他：血清、抗癫痫药、呋喃类。
二、个体因素：过敏体质/机体病生状态影响/酶缺陷或抑制等。
药疹的发病机理：
一、非免疫性反应
1、免疫效应途径的非免疫性活化 ：某些药物药理上就有组胺释放作用，如Aspirin、吗啡、可待因、放射造影剂等。
2、过量反应：某些药物治疗量与中毒量接近，安全范围小，如白血宁、MTX等。
3、蓄积作用：肝肾功能下降，致药物排泄慢，用药长久→药物蓄积诱发药疹，如碘（溴）化物→痤疮样皮损。
4、光感作用。
5、酶缺陷或抑制。
二、免疫性反应
发病机理：与药疹有关的变态反应包括I—IV型
变态反应所致药疹的六个特点：
1、只发生于少数有特异性过敏体质的服药者
2、正常量或小剂量即可引发皮疹（一般与药理性质及服药量无关）
3、有一定的潜伏期（初4—20天，再用24小时之内）
4、皮疹多形，无特异性
5、有交叉过敏
6、皮质类固醇治疗有效
三、药疹的临床表现
1、固定型药疹
致敏药物：磺胺、解热镇痛药、催眠镇静药。
皮疹特点：一个/数个圆形或椭圆形界清的水肿性紫红斑，严重者可有水疱。
好发部位：皮肤粘膜交界处最多见—口周、龟头、肛门等。
转归：1）消退：停药1周左右红肿消退，但留有经久不褪的色素沉着斑；
2）复发：再服该药迅速在原处出现同样皮疹，可有范围扩大及皮疹增多。
2、荨麻疹型药疹
1）、致敏药物：血清、痢特灵、水杨酸类
2）、皮疹特点：同急性荨麻疹
3）、伴血清病样症状（发烧、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿等）
4）、转归：症状控制后愈后一般较好
3、麻疹/猩红热样药疹（发疹型药疹）最常见
1）、致敏药物：解热镇痛类、苯巴比妥、链霉素、磺胺
2）、发生部位：全身发生，以躯干为主
3）、皮疹特点：散在或密集，针帽至米粒大的斑（丘）疹，可相互融合泛发全身，可伴四肢颜面肿胀及紫癜
4）、全身症状：较少，有的伴畏寒发烧，但无麻疹、猩红热的症状
5）、转归：停药1-2周后皮疹变暗，糠/片状脱屑而痊愈
4、多形红斑型药疹
1）、致敏药物：磺胺、巴比妥盐、解热镇痛剂
2）、发生部位：皮肤（躯干四肢伸侧）及黏膜
3）、皮疹特点：
a、皮肤：豌豆至蚕豆大圆形水肿性红斑，中心紫红或有水疱
b、粘膜：水疱→糜烂→溃疡
c、全身症状：伴高热、内脏功能障碍等
d、转归：重症多形红斑（Steven-Johnson syndrome）凶险!
5、紫癜型药疹
1）、致敏药物：巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等
2）、发生部位：双小腿（轻）→四肢躯干及粘膜（重）
3）、皮疹特点：散在/密集分布的淤点淤斑，中心可有血疱
4）、转归：用药时间可能较长。
6、剥脱性皮炎型药疹
1)、致敏药物：苯巴比妥、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨水杨酸、青链霉素等
2）、发生部位：全身皮肤
3）、皮疹特点：
A.皮肤：红、肿、脱屑（手袜套样）伴毛发、指（趾）甲脱落
B.粘膜：口粘膜红肿、水疱、糜烂，眼结膜充血、水肿、分泌物增加
c.全身症状：浅表淋巴结肿大，伴脏器（肝肾、肺）受累，粒细胞增加或减少
4）、转归：凶险！（合并感染或全身衰竭而致死）
7、中毒性大疱性表皮松解型药疹（TEN）
1）、致敏药物：磺胺、解热镇痛药、抗生素、巴比妥盐
2）、发生部位：全身皮肤及黏膜
3）、皮疹特点：
a、皮肤：弥漫红斑基础上的松弛性水疱，尼氏征阳性，
b、溃破后似II度烧伤面
c、粘膜：糜烂面→溃疡
d、全身症状：显著，有高热、咽痛、呕吐等全身中毒症状，可伴蛋白尿及氮质血症
4）、转归：50%因继发感染、肝肾功能障碍而死亡，凶险！
8、痤疮样药疹：
长期服用碘（溴）剂、皮质激素等导致面胸背部痤疮样皮疹
10、光感性药疹：服用药物后（磺胺、四环素、灰黄霉素）后经光照发生的药疹
1）、光毒性药疹：任何人发生于曝晒后7-8小时，暴露晒斑
2）、光变态反应性药疹：少数人日晒后经一定潜伏期，暴露/非暴露部位出现湿疹样、荨麻疹样、苔藓样药疹
1、服药史
2、一定的潜伏期
3、临床特征：皮损多形性，突然发生、对称、进展快、伴痒等
4、过敏药物的判断：
1）、服药史
2）、用药时间与发病时间的关系
3）、通过疹型推断最可疑药物？
药疹的治疗
1、一般治疗
停用可疑致敏药物及结构相近的药物，以防交叉过敏及多重过敏
多饮水，以加速药物排泄
2、内用治疗主要包括：抗组织胺药、激素、IVIG、血浆置换等。
有关TEN应用激素的问题----原则
1.早期
一旦确定为TEN应立刻用药
2.足量
激素剂量选择为高剂量致冲击剂量
3.给药时间
一般给药时间为早晨八点，若需加量，可选择下午4点加量。
激素分泌的生理曲线特征：半夜1-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。
每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律
长期应用长效激素会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。
----疗程、种类及用法
1、当一个病人需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。
2、短疗程应用(7天之内)：强的松 po tid；地塞米松iv或im均可，可以直接停药。
3、长疗程应用（例如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等）需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，造成日后激素减药和停药困难，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。
----激素用量
小剂量：20-40mg/d、中剂量：40-60mg/d、大剂量：80-100mg/d、冲击剂量：甲强龙1g/d x 3d
----冲击疗法
1、疗法：甲强龙1000mg，加入5%葡萄糖100-200ml，静脉滴注1-2小时左右；
2、疗程：每日1次，连续3天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可用5天，疗程间隔期至少5天；
2、完成冲击治疗后恢复至冲击前剂量；
4、大部分病人在1-2个疗程后病情可有转机，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。
----冲击疗法的条件
血、尿、大便常规、血电解质、血糖、肝、肾功能，胸片、心电图，血压均正常者
60岁以下
无禁忌症：如消化道溃疡、胆囊炎、高血压、心血管疾病、糖尿病、白内障、青光眼、精神病、癫痫、对糖皮质激素过敏及不宜用大剂量糖皮质激素治疗者。
----冲击疗法的副作用
1、高血压与水钠潴留；
2、上消化道大出血；
3、精神症状；
4、猝死；
5、感染等。
----冲击疗法致猝死
原因：排钾过多，血钾大量进入细胞内，电解质紊乱。
预防措施：（1）冲击期间严格监测电解质
（2）在静脉滴注液中加入10%氯化钾10ml，静脉滴注。
----冲击疗法致感染
(1)一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。
(2)冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。
(3)但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。
(4)预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素，患者易死于感染。
(5)在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。
(6)若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化 。
----亚冲击及改良冲击疗法
亚冲击疗法:
甲强龙500mg/d，连续3天。3天后换做冲击前剂量。
改良冲击疗法:
甲强龙首日500mg，次日300mg，第3日200mg，第4日起恢复至冲击前剂量。
或甲强龙首日300mg，次日200mg，第3日100mg,第4日起恢复至冲击前剂量。
----激素减量
病情控制的情况
1）、局部皮损：红斑面积有无增多，颜色是否变淡或者转暗，是否有新的水疱或者松解；
2）、患者一般情况是否改善：精神状态、体温等；
3）、患者致敏药物的半衰期。
----大剂量激素的配套措施
监测血糖、血压，定期复查血常规及电解质，钙剂，补钾，保护胃粘膜。
----TEN躯干四肢大面积松解皮损的处理
1.首先取皮损分泌物做细菌培养
2.暴露疗法或包扎疗法的选择
包扎疗法：用无菌吸水的敷料，从远到近心端均匀包扎
暴露疗法：不用任何敷料，把创面暴露于干热空气中，使创面的渗液坏死组织干燥成痂,以暂时保护创面。
----TEN眼部损害的处理
请眼科会诊
滴妥布霉素地塞米松滴眼液
睡觉时以生理盐水浸湿纱布覆盖
眼周外用金霉素眼膏
----TEN口周及口腔损害的处理
请口腔科会诊
口周结痂外涂紫草油或液体石蜡
口腔内用1：9艾里克及制霉素溶液交替漱口
----TEN耳及鼻部损害的处理
请耳鼻喉科会诊
定时清除鼻内结痂
鼻内滴清鱼肝油滴鼻液
----TEN耳及鼻部损害的处理
请泌尿外科会诊
会阴护理
如有排尿困难——插尿管
症状缓解后鼓励患者自行排尿，尽早移除尿管，防止上行感染
总体来讲TEN的诊疗及临床思维的过程中要体现开阔，严密的特点。
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