近日，《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》（简称《建议》）正式发布，为基础胰岛素的使用提供了依据。
作者丨武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳
来源丨医学界内分泌频道
凡事都要打好基础——基础胰岛素是在非进食状态下胰岛β细胞持续分泌的胰岛素，是全天血糖控制的“基础”。
对于2型糖尿病患者，随着胰岛β细胞功能衰退，适时和适量的补充外源性基础胰岛素成为治疗的重要策略。近日，《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》（简称《建议》）正式发布，为基础胰岛素的使用提供了依据。
《建议》的主体包括三个部分，今天我们将就其中的热点问题进行介绍。
一
基础胰岛素的种类及其特点
国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素、长效胰岛素和长效胰岛素类似物（主要是甘精胰岛素和地特胰岛素）；其中，长效人胰岛素类似物甘精胰岛素在我国临床中使用最广泛。
不同种类胰岛素的特点——
（表1 基础胰岛素种类及其特点；点击看大图）
解读：低血糖是胰岛素治疗中最常见的并发症，当患者试图严格控制血糖接近正常时更易发生。另外，胰岛素治疗还容易导致体重增加，所以在考虑基础胰岛素治疗方案时，要尽量降低低血糖风险和体重增加。
二
基础胰岛素使用方案及推荐意见
《建议》将基础胰岛素的使用方案分为两类，即：①口服降糖药+基础胰岛素；②基础胰岛素+餐时胰岛素。
在方案具体实施时，需先确定适用人群，然后确定起胰岛素的起始量、调整方案。
1、口服降糖药+基础胰岛素
适用人群：
1）高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；
2）1-2种口服降糖药（超重肥胖患者1-3种口服药）规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标的患者；
3）预混胰岛素治疗（50U/d）血糖控制不佳，或频繁发作低血糖，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。
基础胰岛素起始方法：
通常0.1-0.3 U/（kg·d）起始，肥胖或HbA1c＞８％，可0.2-0.3 U/（kg·d）起始；从预混胰岛素调整为基础胰岛素治疗的患者，可依据血糖水平设定为总胰岛素剂量的60-80%。
基础胰岛素调整方案：
在医生指导下，根据FPG每周调整2-6U直至FPG达标；患者进行剂量自我调整，推荐每3天调整2U直至FPG达标。
与基础胰岛素联合使用的口服降糖药种类及注意事项：
不同口服降糖药的降糖作用机制不同，临床上与基础胰岛素联合使用时，需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应（见下表）。
（表2.基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案的特点与注意事项点；击看大图）
解读：相对于2013年《中国2型糖尿病防治指南》，《建议》进一步明确了方案①的适用人群，不仅包括1～2种口服降糖药（超重或肥胖患者1～3种口服降糖药）规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者，还涵盖了新诊断2型糖尿病、使用预混胰岛素（＜50U/d）控制不佳或依从性差的患者。
另外，《建议》指出，①方案能部分恢复胰岛β细胞功能，这也说明①方案的顺利进行依赖于患者有一定残存的胰岛β细胞功能。
2、基础胰岛素联合餐时胰岛素方案
适用人群：
1）口服降糖药联合基础胰岛素治疗，FPG达标，HbA1c仍未达标患者；
2）使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳或血糖波动较大的患者；
3）需短时间内纠正高血糖的患者。
胰岛素起始方法：
1）口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者，基础胰岛素维持原剂量，主餐/早餐前予餐时胰岛素4~6U；
2）预混胰岛素转换为基础餐时方案的患者，可按照目前总剂量的40%～50%作为基础胰岛素起始，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配；
3）需短时间内控制高血糖者，可根据0.3-0.5 U/（kg·d）估算总量；50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配。
胰岛素调整方案：
1）逐步增加餐时胰岛素方案：根据下一餐前血糖值，每周调整1~2次餐时胰岛素，每次调整1~2U或10%～15%，直至达到下一餐的餐前血糖目标，根据每3~6个月HbA1c结果，可逐渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗。
2）基础餐时胰岛素强化治疗方案：根据FPG值，增加基础胰岛素剂量1~U或10%～20%；根据下一餐前血糖值，增加餐时胰岛素剂量1~2U或10%。
解读：①方案实施后血糖控制不佳者，或较大剂量基础胰岛素无法使血糖达标者，可选②方案，其中餐时胰岛素视情况选择每日1～3次注射。预混胰岛素控制血糖不佳、需短时间内纠正高血糖、以及新诊断2型糖尿病的高血糖患者，也可选②方案，建议每日3次餐时胰岛素+基础胰岛素，二者用量比例为1：1。
而无论何种方案，务必注重基础胰岛素的调整，先使空腹血糖达标，才能稳定全天的血糖水平。
三
基础胰岛素在特殊人群中的使用
《建议》提到了基础胰岛素在四类人群中的应用：老年人、孕妇、围手术期患者和肠内/肠外营养患者。
1、老年糖尿病患者：
老年糖尿病患者常合并多种疾病，器官功能减退，且低血糖感知性弱、耐受性差，认知能力、自我管理能力下降，因此，老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松，HbA1c为7.5~8.0％，对于出现糖尿病并发症或合并多种疾病的患者，血糖控制目标可进一步放宽。
在使用降糖药物控制血糖，预防和减少并发症的同时，需考虑老年患者的肝、肾功能及合并用药的相互作用问题，减少低血糖发生。临床上常采用口服降糖药治疗，需胰岛素治疗情况下通常推荐使用基础胰岛素，尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外，不推荐多次胰岛素注射的方案。
2、妊娠糖尿病患者与糖尿病合并妊娠者：
在饮食治疗后血糖仍控制不满意，可启动胰岛素治疗。尽管中国国家食品药品监督管理局在2013年批准地特胰岛素应用于妊娠期妇女，但《建议》认为长效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研究证据有限，需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案。
3、围手术期患者：
围手术期患者也需使用胰岛素控制血糖，重点在于手术当日的胰岛素使用方案。
《建议》指出，常规手术当日早晨仅需注射中效或长效胰岛素，分别予常规剂量的50%～100%、50%～75%；中效胰岛素如为晚间注射，术前1天减至常规剂量的75％；预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素，剂量为预混胰岛素中的中效成分的50%～75%。
4、肠内/肠外营养患者：
根据《建议》，无论是否诊断为糖尿病，接受人工营养的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰岛素治疗。
接受持续肠内营养与肠外营养的糖尿病患者，采用基础联合餐时方案（每日1～2次基础胰岛素联合每4～6h一次短效/速效胰岛素），基 础胰岛素按0.15～0.25U/（kg·d）起始。接受肠外营养的糖尿病患者依靠静脉输注胰岛素控制血糖，皮下胰岛素注射只是作为补充。
参考文献：
纪立农, 陆菊明, 朱大龙, 等. 成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J].
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