从《中国慢性胃炎共识意见》看慢性胃炎的治疗

引言

慢性胃炎是一种消化系统常见病，该病病程迁延，难以根治，且逐步进展，增加胃癌的发生风险，严重危害患者健康[1,2]。因此，慢性胃炎的治疗尤为关键，规范合理的临床治疗能够有效的改善患者症状，降低胃癌发生风险[3]。由于慢性胃炎的病因及发病机制复杂且临床表现多样，其治疗方法也有多种，目前临床仍在不断探索中。

自2012年《中国慢性胃炎共识意见》发布以来，国内外出台了《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识意见》、《Maastricht-5共识》和《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，强调了慢性胃炎与胃癌的关系及根除幽门螺杆菌（Hp）的作用[4]，此外，内镜和病理技术手段的进步和诊断水平的提高均促使了共识的更新，结合新的共识意见及诊疗领域的新进展，2017年《中国慢性胃炎共识意见》（以下简称“共识”）对慢性胃炎的治疗做了系统阐述，包括治疗目标的更新，对病因的控制、对不同症状及病理学改变的治疗等[5]。多个中成药可缓解慢性胃炎的消化不良症状，甚至可能有助于改善胃黏膜病理状况，如摩罗丹等。

一

治疗目的

共识强调了去除病因对治疗的重要性，提出慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则，并首次将去除病因作为治疗目的，包括根除Hp、控制NSAIDs等可引起胃黏膜损伤的药物使用等。此外，共识提出的治疗目的还包括缓解症状和改善胃黏膜组织学。

◆ 对于有消化不良症状的患者，良好的症状控制可有效延缓疾病进程，提高患者生活质量。

◆ 对于慢性萎缩性胃炎，特别是伴肠化、异型增生的患者，应注意对其胃黏膜组织病理学变化进行干预，以降低胃癌发生风险[6]。

二

治疗现状

1

控制病因

慢性胃炎的病因多样，包括Hp感染，胃癌家族史，长期服用NSAIDs等可损伤胃黏膜的药物或长期暴露于乙醇等可损伤胃黏膜的化学物质等。

根除Hp

Hp感染是慢性活动性胃炎的主要致病因素，根除Hp是慢性胃炎治疗的重要环节[7]。共识推荐，证实Hp阳性的慢性胃炎，无论有无症状和并发症，除非有抗衡因素存在，均应进行Hp根除治疗，且最佳根除时间为癌前病变发生前，根除方案推荐采用我国第五次Hp感染处理共识推荐的铋剂四联方案（铋剂+PPI+2种抗菌药物）。研究表明，铋剂四联方案对慢性胃炎患者的Hp根除率超过80%，且安全性良好[8]。除铋剂四联疗法外，中药治疗Hp相关慢性胃炎的疗效也被证实，一项随机对照研究表明，摩罗丹联合雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素方案的Hp根除率与铋剂四联疗法无统计学差异[9]。

谨慎使用可引起胃黏膜损伤的药物

长期服用可引起胃黏膜损伤的药物是导致慢性胃炎的病因之一，如NSAIDs（包括阿司匹林），抗血小板药物等。对于服用此类药物后发生慢性胃炎的患者，共识建议对原发病进行充分评估，必要时停用引起黏膜损伤的药物。对于需长期服用上述药物者，应根据病情严重程度选择抑酸和胃黏膜保护治疗。

2

对症治疗

慢性胃炎的临床症状多样，常见上腹痛、上腹灼烧感、腹胀、餐后饱胀、恶心、呕吐和早饱等，部分患者有多个症状同时存在。共识针对患者不同的临床症状做出了不同的治疗推荐。

以上腹痛、上腹灼烧感为主要症状患者的治疗

慢性胃炎患者上腹痛、上腹灼烧感主要是由胃酸／胃蛋白酶损伤胃黏膜引起的。共识推荐对表现出上述症状的患者可进行抗酸／抑酸治疗，如使用H2RA、PPI等，或使用胃黏膜保护剂。 研究表明，抗酸／抑酸治疗可有效改善胃黏膜糜烂，消除上腹痛、上腹灼烧感等症状[10]。胃黏膜保护剂可改善胃黏膜屏障，但对症状的改善作用尚存在争议。

以上腹饱胀、恶心、呕吐为主要症状患者的治疗

上腹饱胀、恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关，胃动力异常是导致上述症状的重要因素。共识推荐对表现出上述症状的患者可使用促动力药。研究表明，促动力药可有效缓解慢性胃炎患者的消化不良症状[11]。值得注意的是，某些促动力药，如多潘立酮，有报道在部分患者中，发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。共识首次明确了摩罗丹等中药可有效缓解慢性胃炎患者的消化不良症状[12]。

3

有合并症患者的治疗

伴胆汁反流患者的治疗

胆汁反流是慢性胃炎的病因之一，部分Hp相关慢性胃炎患者也可合并胆汁反流[13]。胆汁反流主要由幽门括约肌功能不全导致，反流入胃的胆汁破坏黏膜屏障功能，进而造成一系列炎症反应。共识推荐，伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。促动力药可防止或减少胆汁反流，有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂可增强胃黏膜屏障并可结合胆酸，从而减轻或消除胃黏膜损伤。

伴精神心理因素患者的治疗

流行病学研究表明，精神心理因素与慢性胃炎的消化不良症状相关，尤其是焦虑症和抑郁症，国内一项研究表明，慢性胃炎患者合并焦虑或抑郁的比例高达61.3%[14]。对于有消化不良症状且伴明显精神心理因素的患者，共识推荐可使用抗焦虑药或抗抑郁药，包括三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。研究表明，此类药物可显著缓解患者的精神症状和消化不良症状，提高临床疗效[15]。

4

伴组织病理学改变的治疗

慢性胃炎为器质性病变，其病理学结果表现为活动性炎症，并可由炎症逐步进展为萎缩、肠上皮化生、异型增生，最终导致胃癌的发生。针对胃黏膜的组织病理学改变，目前西医领域尚无确切有效的治疗药物。共识提出，某些维生素可能有助于延缓萎缩性胃炎的进程，从而降低癌变风险。例如叶酸、维生素B12、维生素C、维生素E等，但其具体疗效和对胃癌发生的影响尚存在争议，目前仍在探索中[16]。因此，如何干预甚至逆转胃黏膜的肠化和异型增生，从而降低胃癌的发病率，是目前临床中的热点和难点。有证据表明，中药可有效改善胃黏膜组织病理学状况，在慢性胃炎的治疗中显示出一定的优势，例如共识中提到的摩罗丹，可改善患者胃黏膜病理状况，可有效干预并改善胃黏膜萎缩、肠化、异型增生等病理组织学变化[12]。

综上，2017年《中国慢性胃炎共识意见》对慢性胃炎的治疗做了系统阐述，临床现有的多种慢性胃炎治疗方法，已经可以有效地控制病因和改善症状，但如何寻找到既可缓解临床症状又可延缓和逆转胃黏膜病理变化的方法，仍是临床中亟待解决的问题。

来源：消化界

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