血脂升高到多少才需要治疗？他汀一定要吃吗？甘油三酯和胆固醇都高怎么办？血脂治疗的10个细节问题，一篇文章为您讲清楚。我知道低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇，那剩下的这些指标是什么？
血脂是指人体血液循环中的脂质，常见的血脂化验单上包括四种基础项目：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（“坏”胆固醇、低一些更好）、高密度脂蛋白胆固醇（“好”胆固醇、高一些更好）。我们所说的高脂血症，其实是血脂异常的一种，可以是某种或多种血脂成分的升高。例如高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以上两者皆有）、高低密度脂蛋白血症。也可以是某种成分的降低，例如低高密度脂蛋白血症。一般来说，医生更关注低密度脂蛋白胆固醇的水平，因为这个指标和心梗、脑梗等心脑血管事件的关系更为密切，我们也有明确的手段可以干预。严重高甘油三酯血症则与胰腺炎风险升高有关。有些医院的化验单上还会有非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、载脂蛋白A1、脂蛋白（a）等，这些指标与心血管疾病风险也有一定关联。并不是这样的，根据每个人的基础疾病、风险因素不同，血脂目标也不相同，以低密度脂蛋白胆固醇为例，不同人群的目标值分别如下：稳定性冠心病、急性冠脉综合征、卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病患者：＜1.8 mmol/L；吸烟且肥胖的人群（体重/身高的平方≥28）：＜2.6 mmol/L；45岁（男性）、55岁（女性）以上吸烟的高血压患者：＜2.6 mmol/L。大部分医院的血脂化验单并不会针对不同人群，给予不同的截断值，低密度脂蛋白胆固醇＜3.4 mmol/L就不会有箭头出现，而此时血脂往往已经出现异常。因此，即使血脂化验单上一个箭头也没有，您也需要复诊，由医生具体判断血脂情况。
一般推荐根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高甘油三酯血症，可采用他汀类与贝特类药物联合应用的方法。
由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，也有发生肌炎和肌病的危险，因此开始合用时需要采用小剂量。
早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，并密切监测肌酶和肝功能，如果没有不良反应，可逐步增加他汀剂量。
他汀是降脂治疗的基石类药物，绝大部分人对他汀的耐受性良好，不良反应发生很低，大可不必因噎废食，因担忧而不服药，我们在此列举不同不良反应的风险。- 肝功能异常，发生率大约为0.5%~3.0%，多见于接受大剂量他汀治疗的患者。如果血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高没有超过3倍，可以在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者转氨酶可以自行恢复正常。
- 糖尿病风险，长期服用他汀有增加新发糖尿病的风险，发生率约为10%~12%，这被称为他汀的“类效应”。但由于他汀对心血管疾病的益处远远大于新发糖尿病风险，因此无论是否患有糖尿病，只要需要降脂治疗，都要坚持服用他汀。
- 认知功能障碍，也就是俗称的记忆减退，这种不良反应一般是一过性的，可以自行恢复。
他汀的降脂疗效具有“6”效应，也就是剂量增加一倍，只能使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低6%，而不良反应风险则大为上升。因此我们不推荐盲目增加他汀剂量，可以采取联合应用依折麦布等胆固醇吸收抑制剂、依洛尤单抗等前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平。由于肝脏在晚上合成更多的胆固醇，因此在晚上服用他汀时，低密度脂蛋白胆固醇降低幅度可稍有增多。但对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀缓释片这四种他汀，由于作用时间较长，可以在每天的任一时间段每天服用1次。阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在体内需要通过名为肝细胞色素P450酶（CYP）3A4的途径代谢，而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素类物质，可能抑制药物的代谢清除，从而升高血压中的他汀浓度，升高发生严重副作用的风险。因此，在服用以上他汀时，应该注意不要进食西柚或柚汁。此外，橙子、蜜柑等柑橘类水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素类物质，虽然含量较低，但高风险人群（如高龄、肝肾功能减退、体型瘦弱、服药种类较多的患者），也需要控制食用量。服用其他他汀的患者，只要血糖正常，可以放心吃柚子。
除了水果外，许多经过CYP代谢的药物也可能对他汀的血液浓度产生影响，在服药前应该咨询医生。根据中国人群的血脂代谢特点，我们推荐选择应用中等强度的他汀，每日剂量可以使低密度脂蛋白胆固醇降低25%~50%，可以选择的包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg、辛伐他汀20~40 mg、血脂康1.2 g。首次服用调脂药物者，调整调脂药物种类或剂量的患者：用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。血脂能达到目标值，且无药物不良反应的患者：逐步改为每6~12个月复查1次。血脂未达标，且无药物不良反应的患者：每3个月监测1次。答案是否定的，如果没有禁忌证或不良反应，他汀应该长期服用，以降低“坏”胆固醇水平，避免动脉粥样硬化进一步进展。美国前总统克林顿确诊冠心病后自行停服了他汀，不久后因为冠心病加重而接受了冠状动脉搭桥手术，他的教训可以告诉您，如果没有医嘱，不应该随意停用他汀。[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35.[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会.血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）.中华全科医学杂志,2019,18（5）：417-421.[3]Manson JE,Cook NR,Lee IM,et al.Marine n⁃3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer.N Engl J Med,2019,380(1):23⁃32.[4]Curfman G.Omega-3 Fatty Acids and Atrial Fibrillation.JAMA.2021 Mar 16;325(11):1063.doi:10.1001/jama.2021.2909.PMID:33724309.本文首发丨医学界心血管频道
本文作者丨cheery
责任编辑丨曹前
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