从医二十多年了,关于封闭的治疗方法一直存在着争议.刚工作那会儿,只要有局部的慢性疼痛在应用其它方法不好情况下,一般的医生的治疗方法就是打封闭,药物就是麻药加糖皮质激素、维生素.我那时常规应用的就是利多卡因加强的松龙.对于很多的小的局部的疼痛是立竿见影的.但是对于多数的膝关节疼痛及面积较大的病变点效果却很差.只能反复去应用.在应用三次后,自己再也没有办法,知道激素在人体的副作用。到后来长期从事疼痛科以来心里有一准则,不应用封闭治疗.但是,来到此处看病的患者很多是打过封闭而效果不好的,有的患者打过不只是一次两次.尤其是膝关节痛的患者,那时他们瘸腿进来,我就皱眉迎接。怕他们是打了封闭来的。封闭在我心里成了挥之不去的梦魇。看着他们高兴而来，扫兴而归的时候，心里特不是滋味。一直在想怎么才能将这一类人群的疾病处理好。成了我心里压上的一块最大的石头。一直想将它从我的心头搬走。经过十几年的研究及临床治疗，现在可以说治疗这类病人已经有了突破，现在将对激素封闭的认识及对此类患者的治疗介绍一下。
封闭疗法现在有一个比较科学的叫法，阻滞术，在疼痛科称为痛点阻滞术。它的方法是采用局部麻醉药、激素类药、维生素药、混合气体及色素类制剂等对局部痛点进行阻滞以减轻或消除疼痛的一种方法。在此所说的封闭是最常用的麻醉药加激素类、维生素类药物所组成的封闭药物。封闭疗法的作用原理： 1．阻断病理反射的发生与发展，消除传向神经系统的病理冲动，保护神经系统。 2．消除肌肉痉挛，减轻痉挛所引起的疼痛。 3．可抑制各种炎症反应。包括感染性或非感染性因素所引起的炎症。激素使毛细血管的血浆渗出、白细胞浸润等炎症现象显著减轻，从而减轻了肿胀及疼痛。在炎症慢性期，激素还能抑制成纤维活力，使组织中可溶性胶原成分减少，间质炎症消退，进而减轻和预防粘连和疤痕的形成。
这里面说的都是封闭好的一面，只是在其它文章里说到封闭不能常打,否则会导致骨质的疏松。也就是说，大多数的医生只报喜不报忧。天天想着患者的疼痛我打上封闭最起码
有一段时间不会痛。至于是多长时间不清楚。尤其是膝关节疼痛的患者，患者膝痛，医生头痛。到底这封闭能不能用？什么时候用？怎样用？是我们做为疼痛医生的必须弄清楚的知识。
什么是疼痛，疼痛是怎样产生的。从神经生理学上讲由于机体受到某些伤害性刺激后，组织细胞破裂并释放出化学物质刺激和伤害局部感觉器，神经纤维将这种刺激转化为神经冲动，并通过传入神经纤维迅速将冲动传入神经中枢。是中枢神经产生痛觉成因。而痛觉感受器是广泛分布于皮肤各层，角膜、牙髓、血管壁、胸膜壁层、腹膜脏层和壁层、深部组织的肌筋膜、关节及内脏中。皮肤的感觉器分布于皮肤的各层，痛觉的特点，先于其它感觉而产生，而在缺氧的时候则痛觉的消失最晚。而从神经学上讲，疼痛的传导是从皮肤感受器开始，经过三级神经元传达到大脑感觉疼痛区。第一级神经元在脊髓后根的脊髓神经节；第二级神经元在脊髓后角；第三级神经元在脊髓和丘脑。疼痛冲动进入丘脑束系统，脑干网状结构及非特异弥散系统，之后投射到颞叶，再次经过弥散性非特异系统传递至大脑中央前回而引起活动，发生与疼痛相呼应的意识活动。疼痛的病因较多，比如：外伤损伤、挫伤、炎症、缺血、缺氧、物理性刺激（寒冷、热刺激等）、关节纤维化、骨质增生、神经系统功能障碍均可引起局部疼痛，病毒感染可引起神经根痛及筋膜病变疼痛；病毒、遗传性代谢性疾病引起多发性神经源性疼痛。风湿及类风湿引起的关节疼痛；风寒湿邪引起的软组织损伤性疼痛等等。大体说一下疼痛的形成原因。治疗上西医一直在采用封闭疗法。封闭疗法的作用及原理前面已经说了，不再赘述。但是，麻醉药及维生素、气体、色素制剂的作用几乎都是正面的，对人体及组织没有太多的伤害及副作用。那么激素在这里面起到的都是象上面说的那样好吗？答案当然是否定的。下面讲一下激素在什么情况下能起到它积极的一面。什么时候起到反作用。
激素的抗炎作用，可抑制各种炎症的反应，可使毛细血管的血浆渗出、白细胞浸润显著减少，从而减轻肿胀。其还可以阻止花生四烯烃释放出前列腺素等痛性物质。这是炎症的急性期，此时病变组织内的血管是扩张的血液的循环是存在充血性障碍，当激素在这种情况下其发挥的积极的一面。就是起上面的作用。对人体及组织没有损伤，激素的应用是一次性的。
但是，在慢性疼痛病的组织中的病理变化和急性期的病理变化正好相反。因为疼痛的病变组织多数位于肌肉的附着点、肌腱、关节处及滑膜、关节囊等处，此部位的最大的弱
点，就是局部张力大，多数是依靠是滑液的营养，部分是依靠血液的直接供应。代谢功能很脆弱。因此部位是人体力学上的应力点，在受到外力或者内力的时候很容易出现损伤和缺血、和营养的缺失。自身修复能力大大降低。造成永久性病变导致疼痛。所以，在慢性病灶中应用激素的时候，它在此处起的作用就是真正的封闭疗法了。本来就脆弱的血管及营养管由于激素浸入，使局部脂肪代谢障碍，血管内壁出现脂肪的沉积，进而粘堵，最后出现局部血运及营养消失，局部代谢不能完成。酸性环境消失，痛性物质也就不能继续释放。达到了止痛的效果。对局部组织造成的后果也是相当严重的。常见的，反复应用激素的韧带由于营养的缺失，出现纤维化，失去弹性，在突然加强运动的时候造成韧带断裂。曾经有报导过，因跟腱炎在第三次打封闭的时候，患者在正常行走的过程中出现跟腱断裂。
第二种情况，当封闭局部组织后。被激素浸润的组织纤维化甚至硬化，使其失去功能，周围的健康组织来代替其工作。这就造成了肌肉应力点的改变，使本来健康的组织极易出现损伤。也就是常见的封闭治疗后，时间不久再次出现局部疼痛的其中原因之一。
第三种情况，在长期应用激素的部位骨膜出现纤维化，其营养骨质的细小血管因为堵塞，使骨质缺失营养，局部骨质出现疏松。使其对附着处的肌腱组织的营养及支持力下降，加重局部软组织的病变。
第四种情况，正常情况下，疼痛部位打上封闭后，患者的疼痛马上消失。所以，在正常工作及活动时，不再对损伤的软组织保护，病变处受到的力比原来疼痛时大的多，这样加重软组织的损伤，当麻醉药物失去作用的时候疼痛再次加重。
第五种情况是最重要的，就是医生对疾病的诊断不明确。只知道哪里痛，就在哪里打封闭，完全没有分清楚哪里是原发病，哪里是继发病，真正发病的原因是什么，比如，我们常见的肱骨外髁炎，部分患者通过封闭治疗后症状会永久性消失。这部分患者的原发病就是肱骨外髁处，而且治疗后短时间内没有再从事导致局部损伤的运动及工作。而且疼痛的时间不会太长，局部的病理变化处于急性期的情况下。但是，很多的肱骨外髁炎患者经过几次封闭治疗后疼痛并没有消失。这里的原因就是封闭后可能马上从事损伤前的工作，加重了损伤。还有一类人群，就是患者自己并不没有从事对肱骨外髁处肌肉导致损伤的工作。亦出现了同样的病变。这样的患者，就要查一下其部位的肌肉是哪些，受哪些神经支配。此神经是不是受到了其它病变的长期刺激，出现其支配的肌肉的慢性痉挛，导致其附着点因为张力的加大造成代谢障碍，形成无菌性炎症病变，引起疼痛还要考虑疼痛部位局部的神经，是否受到了无菌性炎症的刺激引起疼痛。所以当遇到这样的患者时首先要弄清楚它的病因到底是怎么回事。其实无论是原发的病灶，还是继发的，都需要从其神经的出口查起，沿其走行的解剖，出现的阳性病变都不能放过。这样治疗下来才会达到彻底根治的目的。身体其它部位的病变是一样的，膝关节某些部位出现疼痛，那我们最少得查一个腰部有没有病变，臀部肌群有没有损伤。下肢近端的肌肉有没有病变。这样诊断明确后，再根据局部的病理变化支决定治疗方案。早期的病变完全可以通过封闭来达到镇痛的目的。晚期的病变就得根据具体情况而定。
上面讲了封闭的利弊，下面说一下假如患者已经进行了封闭的治疗，而且效果不明显或者症状加重了，怎么处理。
首先查体，尤其进行封闭的部位及疼痛的部位。假如的确是打上封闭的部位出现疼痛，而不其注意周围出现的病变引起的疼痛，那么说明封闭的部位还存在代谢，还有营养的供应。再查一下疼痛面积的大小。其次明确诊断，疼痛部位是原发的病变，还是继发的病变。找到原发病灶，处理原发病灶两周后。然后处理局部病灶只需常规进行针刀治疗即可。假如，疼痛的部位是位于封闭点的周围，而封闭点处并没有明显的压痛，而是的手感有韧性较大，或者硬化的感觉。而且周围的疼痛范围又较大。这样的患者，在找到原发病灶处理后。再进行局部的治疗后两周后，重新查体，查一下其疼痛的范围，程度，周围组织是否还有明显张力及压痛。先将疼痛的面积标记出正确的范围。针刀治疗的方法就是从封闭点的外围定点治疗，越接近中心部位的针刀的间距越小。充分减压后，依靠周围细小血管的增生向纤维化的病变组织爬行，最终达到使病变组织得到营养，软化恢复原来的弹性及解剖特性。彻底恢复到原有的功能。这一过程是相当缓慢的，拿肱骨外髁炎的封闭后的治疗恢复时间来说一般需要两个月治疗处的疼痛才会慢慢消失。膝关节疼痛在原发病消失后后再进行膝关节的治疗，恢复的时间在三到五个月，也就是说一个疗程后恢复三到五个月才能进行第二个疗程的治疗。膝关节病变较重的患者反复打过多次封闭的，一般需要反复治疗一年以上。
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