膝关节伤病治疗中的误区

作者：赵金忠 上海市第六人民医院运动医学科 主任医师 教授

来源：骨科大夫，已获授权

误区一：锻炼锻炼就好了

当我们遇到各种膝关节伤病时，最喜欢听医生说的一句话就是“锻炼锻炼就好了”，有些人还会专找“说话对路”的医生去看病。实际上，相当一部分病患锻炼锻炼不但不会好，反而会加重，甚至造成严重后果。适宜手术而不适宜锻炼的病种很多，其中以下面四种最为典型。

首先是前交叉韧带损伤

前交叉韧带是运动时维持膝关节稳定性的结构。该结构损伤后，在我们跑跳、急停、急转甚至快速行走时膝关节会产生不同程度的错位。这种错位可能引起摔跌，造成膝关节不稳定感，但在一些情况下患者并没有明确感受，而半月板和关节软骨却在不断承受损伤，最后造成不可逆转的病损。前交叉韧带损伤后，“锻炼锻炼”不但不会好，相反会使关节以数倍于正常的速度退变。

因此，当你有前交叉韧带损伤而近期又因为各种原因不能接受手术治疗时，唯一的“治疗”方法就是不跑、不跳、不快速走路。不过，目前随着前交叉韧带重建方式的改进，特别是采用八股肌腱的双束重建方法的采用，前交叉韧带重建的成功率已经从既往的85％提高到98％以上，劝患者“锻炼锻炼”的医生越来越少，愿意“锻炼锻炼”的患者也越来越少。

其次为后交叉韧带损伤

后交叉韧带损伤后会造成下蹲起立、上下楼梯、上下坡无力。有针对性地进行股四头肌功能锻炼对后交叉韧带功能不全有一定的代偿作用。但是对于后交叉韧带损伤造成两度以上关节不稳的患者，不通过韧带重建恢复膝关节的稳定性，一味依赖股四头肌的代偿，必将会导致膝关节的过早老化，造成更为严重的下蹲起立、上下楼梯和上下坡困难。

既往，劝患者“锻炼锻炼”主要是医生对后交叉韧带重建的成功率无把握（早期成功率确实不及60％）；而现在后交叉韧带重建的成功率已经可以与前交叉韧带重建媲美，无需因为技术性原因而延误治疗。

第三为半月板盘状畸形

半月板因为形态、质地以及在关节内活动的异常，对关节不起保护作用，反而起破坏作用。有盘状半月板畸形的人“锻炼锻炼”会加剧其对软骨的破坏。临床上经常有患者明知是半月板盘状畸形却不限制运动，造成严重软骨损伤的事情发生。那些膝关节接近伸直时有弹响的人软骨遭到破坏的风险最大。对于盘状半月板，早期通过成形手术使其变为正常形态的半月板最为理想，这使得半月板不但对膝关节具有保护作用，半月板自身也不容易损伤。

第四为髌骨不稳定

髌骨不稳定时，在膝关节活动时髌骨不是沿着其下面的槽（股骨滑车）当中活动，而是偏在槽缘上，髌骨与下面股骨的软骨不逞面－面接触，而是呈点状接触。在通过手术将髌骨复位并维持在槽当中之前，任何锻炼都会加剧软骨的磨损，加重髌骨脱位趋势，甚至造成脱位复发。通过综合性的矫正和修复手术恢复髌骨相对于股骨滑车的位置和稳定性是当务之急。

另外，膝关节有一种功能，叫做本体感受功能。正常情况下神经中枢通过膝关节的这种功能能够感受到膝关节所处的伸屈位置，以及所承受的应力。这种功能有利于运动时肌肉的协调，以及肌肉对韧带的保护。在膝关节出现上述“锻炼锻炼”不能解决的问题时，本体感受功能会发生紊乱。在伤病未得到治疗之前的锻炼会加剧本体感受功能的紊乱，从而减慢得到治疗后本体感受功能的恢复。如同在斜路上走的越远，再回头走正路越晚一样。

误区二：休息休息就好了

相反，有一些没有严重器质性损害的伤病，却是越休息越坏。比如膝关节软组织挫伤、内侧副韧带一、二度损伤、软骨挫伤、骨挫伤。这些伤本来并不会造成严重功能障碍，但是一味休息反而会造成功能障碍。因为膝关节受伤以后关节周围软组织会纤维化，及时的功能锻炼有助于纤维化的软化，增加膝关节的顺应性，有利于减轻关节的僵滞，恢复关节活动度，越是休息僵滞会越重，活动越差，以后康复的难度越大。

膝关节外伤后不及时锻炼会出现一个特殊的反应——骨萎缩，或者叫废用性骨质疏松。骨萎缩的患者负重活动时膝关节会有较为剧烈的疼痛，这种疼痛会使患者更加不愿意进行负重训练，造成进一步的骨萎缩。打破这种恶性循环唯一的方法就是忍痛进行功能锻炼，而预防骨萎缩的方法就是及早进行功能锻炼。

另一方面，关节软骨在适当的活动中从关节液汲取营养，一味休息不但保护不了软骨，反而使软骨得不到营养而加速其退变。所以，当确定没有器质性病变时，不能靠休息养病，否则越养越重。

膝关节手术后的康复－疼痛中的期待

膝关节手术的目的是进行修复重建，但是修复重建手术之后并不意味着关节功能就能够恢复，而只标志着膝关节功能恢复的开始。理想的康复需要克服生理和心理上的障碍，进行适当的康复训练。这其中关键一点就是忍痛康复。膝关节术后的疼痛有其必然性。首先，原发伤病在手术后不会马上治愈，其次手术本身不可避免带来新的损伤，术后疼痛不会马上消失，甚至会加重。

比如膝关节韧带重建手术。膝关节韧带损伤时，关节周围的其他组织结构不会完好无损，关节囊、滑膜、关节软骨、骨髓质都会因创伤而产生紊乱，膝关节韧带损伤的诊断只是一个主要诊断。在我们进行修复重建手术时，需要切开软组织（尽管有时候窗口很小）、在骨头里打洞，将新的韧带拉入固定起来。这必定会带来新的创伤，带来新的紊乱。在手术结束后，软组织和骨的紊乱还远远没有结束。有一些紊乱可能会持续数月、数年甚至终生。

术后会出现关节粘连，增加锻炼时的痛感和困难度，所以手术以后膝关节会有潜在的疼痛源。但是，在膝关节的主要功能结构得到修复后，不可能等到膝关节没有任何痛感时才进行康复训练，否则关节可能丧失功能，修复重建手术就没有意义。

忍痛训练就是一个基本要求。不同的损伤和手术后康复进程均不相同，医生制定的康复计划是以保证重建结构不受损为前提的，患者可放心按部就班训练。能够忍痛严格按照康复计划进行锻炼（而又不超越既定的计划）的人，往往能够得到最为理想地康复。