失眠资料小结

失眠症，在中医学中称之为“ 不寐” 、“ 不得卧” 、“ 不得眠” 。中医药治疗失眠症临床效果好，不良反应小，无药物依赖性。现将目前中医药治疗失眠症的临床研究近况综述如下：

病因病机

中医对于本病的病因病机认识主要包括以下4个方面：①化源不足，心神失养；②阴虚火旺，阴不敛阳：④心虚胆怯，心神不宁；④痰热、实火扰动心神等。病位主要与心、肝、脾、肾关系密切。在此基础之上某些学者提出更进一步的见解。周仲瑛等认为失眠多因饮食不节、情志失常、劳逸失调及病后体虚所心胆脾肾的阴阳失调，气血失和，病理实质总属阳盛阴衰、阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴，病位主要在心，并与肝脾肾相关。张珍玉认为七情内伤是失眠发生的主要病因，其中尤以思虑过度伤脾及心、情志不遂致肝气不舒最为常见，同时睡眠与营卫之气的循行密切相关，营卫有病，营卫运行失和，可影响心神而成为失眠发病的根本。王氏集据《灵枢》卫气运行的理论，认为失眠的发生与卫气的运行失常密切相关，肠胃体积大、肥胖湿重之人，卫气在内腑停留的时间长，则多眠；肠胃体积小、体型较瘦，卫气在表时间长，则少眠。武氏认为失眠的发生多属火热为患，或肝郁化火，上扰心神，或痰火内扰，心神失宁，或心‘肾不交，肾火上炎，或五脏阴亏，神明失养。赵氏等崇“ 胃不和则卧不安” 之旨，认为失眠的发生多属脾胃为患，或情志失调，中焦气机不畅，浊气上升，扰乱神明；或脾胃亏虚，生化乏源；或宿食停滞，胃失和降，脾不升运；或饮食失调，脾胃受损，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰。许氏通过对1000例病人的流行病学调查和分析，认为失眠发于脑，表现于肝，旁及五脏，情志内伤、肝气郁结、气机郁滞、血行不畅在失眠的发生和病理演变中占有特殊重要的地位。颜氏认为失眠以情志变化、精神刺激为主因，与肝胆病变密切相关，如肝郁血瘀、肝火上炎、胆热扰心、肝血虚弱等。王氏倡导脑主神明，肝主情志，心主血脉，五腑皆能不寐” 的学术思想，主张该病源起于脑，表现于肝，常波及五脏而发病。张氏认为湿热之邪亦属本病的病因之一。陈氏认为气滞血瘀是导致本病的病机之一。招氏介绍了祝味菊、徐小圃、陈苏生等3位老中医临床经验，提示肾阳虚衰，虚阳浮越亦是导致本病的病机之一。

辨证论治

周仲瑛等将失眠分为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证5型，分别以龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、归脾汤、六味地黄丸合交泰丸、安神定志丸和酸枣仁汤加减治疗。王永炎等将失眠分为心火炽盛证、肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证和心胆气虚证6型，分别以朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、温胆汤、六味地黄丸合黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸和酸枣仁汤加减治疗。钱氏将失眠分为肝郁化火证、痰火内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证和心虚胆怯证5型，临证采用黄连仙灵安神汤( 黄连、半夏、陈皮、茯苓、胆南星、阿胶、钩藤、远志、淫羊藿、夜交藤)辨证加减用药，治疗失眠320例，结果痊愈率32．22％，显效率36．6％，总有效率94．3％，明显优于中成药(朱砂安神丸或天王补心丹或柏子养心丸)对照组(P<O ．05)。李氏等将失眠分为实证和虚证，实证见肝郁化火用龙胆泻肝汤加味；痰热内扰，用温胆汤加味；虚证若阴虚火旺用黄连阿胶汤合朱砂安神丸加减；心脾两虚者用归脾汤；心胆气虚者，用安神定志丸：若心肾不交、虚阳上扰者用交泰丸。林氏等将失眠分为血虚、阴亏、气弱、阳虚、食滞、肝郁六型，分别用酸枣仁汤、黄连阿胶汤、黄芪建中汤、金匮肾气丸、调胃承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤获得满意的效果。郜氏辨证治疗失眠症43例。痰热内扰型，治以黄连温胆汤加菖蒲、麦冬、胆南星；肝郁化火型，治以丹栀逍遥散加合欢皮；心脾两虚型，治以归脾汤；瘀血不寐型，治以血府逐瘀汤加丹参；阴虚内热型，治以酸枣仁汤合甘麦大枣汤，重症加黄连阿胶汤；心肾不交型，治以金匮肾气汤合交泰丸，加龙骨、牡蛎、石菖蒲、炙远志等；若有心悸自汗者治以桂枝加龙骨牡蛎汤，总有效率为93％。裘氏强调从整体出发，临床按邪正虚实辨证将本病分为9型，其中虚证分为心脾两虚、心胆气虚型；实证分为肝郁气滞型、心火亢盛型、痰热扰心型、肝胆湿热型、食积胃气不和型。虚实夹杂者分为阴虚火旺型、心肾不交型。虚证以补气养血，养心安神为法；实证以疏肝理气、清热泻火、涤痰化湿、消食和胃、活血化瘀等为治则；虚实夹杂则补虚泻实，揆度阴阳以安心神。王翘楚对临床多变的失眠症以八证三型而分治。八证即肝木偏旺、肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝胃不和、肝气横逆、肝郁化火、肝。肾两亏、胆气虚怯。其中肝木偏旺为失眠症的发病基础，而肝郁瘀阻是其病理转归。三型即虚型、实型、虚实夹杂型，并指出临床上以肝郁瘀阻最多见，故治则需着重于平肝解郁、活血安神。谭氏将本病辨证分为心脾两虚、心肾不交、痰热扰心、心肝火旺等4型。张氏将本病辨证分为肝郁化火、阴虚火旺、心脾两虚、脾虚湿困等4型。柴氏本病为7型，即热伤营阴，肝血亏虚、食湿中阻，困扰心神、瘀血内阻，心神被扰、心脾两虚，心神失养、火旺水亏，心肾不交、血虚肝郁，心神失养、痰水内扰，心神不安。吴氏辨证治疗失眠火热上扰型以清心为先，阴虚火旺型治以交通心肾，血不养神型治以补虚化瘀，痰热内蕴型治以和胃降逆。相氏以逐痰泻火安神、疏肝解郁安神、交通心肾安神和活血化瘀安神等四法辨证治 疗本病取得了较好的疗效。熊氏将本病分为胆郁痰热、心脾两虚、阴虚火旺和气滞血瘀等4型，分别治以柴芍温胆味、归脾汤加味、天王补心丹加味和血府逐瘀汤加味。

经方治疗

张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中有29条论及失眠，对其描述有不得眠、不得睡、不能卧、起卧不安、卧起不安，不得卧寐等，且不少是列入主症条文中，其辨证施治、理法方药颇为完备，足见张仲景对失眠症的重视。不少学者对仲景的失眠条文进行了总结归纳和分析解释，丰富了失眠的治法。

1.辨证论治

谷氏辨析《伤寒论》中失眠的证治，分6种证型：①热扰胸隔，栀子豉汤主之。②内热炽盛，选用白虎汤类辛寒清热方剂。⑧阴虚火旺，黄连阿胶汤、猪苓汤主之。④胃津亏损，少量饮服水浆。⑤阴血亏虚，选取用滋阴补血方药治疗。⑥阴盛阳脱，可急投通脉四逆汤。汪氏等将张仲景对失眠症的辨治归纳为10法：①通散泻热法，大承气汤。②理气活血法，枳实芍药散。③除湿健脾法，甘草泻心汤。④化浊逐痰法，皂荚丸。⑤养肝安神法，酸枣仁汤。⑥交通心肾法，黄连阿胶汤。⑦育阴利水法，猪苓汤。⑧清宣郁热法，栀子豉汤。⑨化气行水法，五苓散。⑩回阳救逆法，干姜附子汤。程氏将仲景有关“ 心烦不得眠” 的治法方药，归纳为5法：①滋阴降火，交通心肾，黄连阿胶汤主之。②养肝清热，宁心安神，酸枣汤主之。③清宣郁热，除烦安神，栀子豉汤主之。④滋阴清热，利水安神，猪苓汤主之。⑤温补心阳，安定神魄，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。武氏等将仲景治疗失眠的辨治总结为7法：①清宣郁热，除烦安神，栀子豉汤主之。②交通心肾，降火安神，黄连阿胶汤主之。⑧养阴清热，利水安神，猪苓汤主之。④滋阴清热，润燥安神，用百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子汤主之。⑤养血调肝，宁心安神，酸枣仁汤主之。⑥益心潜阳，涤痰安神，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。⑦和解枢机，重镇安神，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。林氏等将失眠分为血虚、阴亏、气弱、阳虚、食滞、肝郁等6型，分别用经方治疗，如：①酸枣仁汤以滋补阴血、宁心安神。②以黄连阿胶汤育阴清热。③用黄芪建中汤培补中气，养心安神。

④以金匮肾气丸温补肾阳。⑤用调胃承气汤缓下和胃。⑥以柴胡加龙骨牡蛎汤疏利少阳、重镇安神。均获良效。陆氏总结了自己采用经方治疗失眠症的临床体会，认为：①虚劳不眠用酸枣仁汤。②阴虚火旺，虚烦不寐用黄连阿胶鸡子黄汤。⑧心阳虚不寐用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。④脾湿不寐用半夏汤。⑤胃虚痞满不寐首选半夏泻心汤。⑥久病胸闷烦惊之不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤。⑦热郁少阳之失眠用小柴胡汤。⑧水热互结伴失眠用猪苓汤。①心血不足且脉结代失眠选用甘草汤。⑩邪去正未复之失眠用竹叶石膏汤。

郑氏以仲景方治疗顽固性失眠：①血虚不寐用酸枣仁汤加减。②阴血不寐用黄连阿胶汤加减。③气虚不寐用黄芪建中汤加减。④阳虚不寐予金匮肾气丸。⑤食积不寐予调胃承气汤。⑥肝郁不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

2.基本方加减

不少医家以仲景经方为基础方，根据临床实际情况加减化裁治疗失眠。魏氏以加味黄连阿胶汤治疗本病68例，总有效率92．5％。葛氏等依据仲景“ 虚劳虚烦不得眠” ，采用以酸枣仁汤为基本方，并结合辨证随症加减的方法治疗。基本方：酸枣仁30～60g( 打碎先煎) ，川芎l O ～15g，知母12～24g，茯苓15～30g，甘草3～6g。若兼见烦躁易怒，目赤口苦，舌红苔黄脉弦数，加龙胆草19g，牡丹皮、山栀子各15g，柴胡12g；若兼头部刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，加桃仁、红花各12g，当归15g，夜交藤30g；若伴头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，心悸汗出，腰膝酸软，舌质红，脉细数，加阿胶15g，黄柏l O g，鳖甲30g；若兼心悸健忘，神疲体倦，面白少华，大便稀溏，舌体胖大，脉细弱，加党参24g，黄芪15g，合欢皮24g，夜交藤30g；若伴时易惊醒，胆怯怕声，胸闷气短，舌淡苔薄白，脉细弱或弦细加黄芪、夜交藤各15g，当归、远志各12g；若伴心烦懊愦，胸脘痞闷，痰多，头晕目眩，苔黄腻，脉滑数，加胆南星l O g，鲜竹沥30g，总有效率91．7％。宋氏运用酸枣仁汤加减治疗失眠42例，服药3～20天，效果明显，总有效率90．48％。严氏等采用百合地黄汤合酸枣仁汤加味治疗老年失眠58例，取得很好疗效，总有效率为100％。姚氏采用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗虚证寐72例，游氏选用甘麦大枣汤治疗失眠20例等，均获良效。张氏等用酸枣仁汤合甘麦大枣汤治疗更年期失眠症25例，对照25例。对照组给予安定片5m g，每晚睡前半小时服用。经过30天1个疗程治疗，治疗组显效14例，有效9例，无效2例，总有效率92％。龚氏介绍在临床使用炙甘草汤治疗老年顽固性失眠，可获良效。李氏选择43例失眠患者内服四逆散加减，10天为1疗程。结果总有效率95．35％。

从心论治

张氏采用养心安神法治疗失眠80例，药用酸枣仁、合欢花、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、白芍、生地。治疗30例，结果痊愈28例，显效20例，有效24例，无效8例，总有效率90％。杨氏采用益气养阴法治疗化疗后失眠30例，药用人参、五味子、麦冬、百合、炙甘草。治疗30例，结果痊愈20例，有效8例，无效2例，总有效率93．33％。陈氏等用复方龙枣汤辅以心理诱导治疗失眠56例，药用青龙齿20g，酸枣仁20g，夜交藤20g，合欢皮12g，半夏10g，茯苓309g，远志10g，琥珀粉1g( 冲服) ，丹参15g。取得较好的疗效。邱氏等以《寿世保元》高枕无忧汤治疗失眠100例，对照30例。痊 愈率为41％，显效35％，愈显率76．0％，总有效率为92％。对照组总显效率为26．7％，两组疗效相比，有非常显著的差异(P<0．01)。同时可以改善心悸、健忘、五心烦热、头晕耳鸣等症状，其改善率为90％。席氏介绍在临床中使用五味子散( 五味子、石菖蒲、珍珠母、夜交藤、辰茯苓、甘草等) 治疗失眠，取得了良好效果。姚氏运用自拟安神定志汤为主辨证加减治疗失症100例。药物组成为太子参、酸枣仁、五味子、当归、川芎、生地黄、建曲、茯苓、生龙齿、珍珠母。结果，有效率达96％。黄氏将60例失眠症患者随机分为2组。治疗组30例，予安神汤( 炒酸枣仁、柏子仁、麦冬、桑椹、郁金、龟板、珍珠母、茯苓、五昧子、川芎) 加减治疗；对照组30例，予安定片治疗。结果，睡眠改善总有效率治疗组为93．3％。郑氏等自拟安神助眠汤，药用酸枣仁30g，夜交藤30g，合欢皮20g，莲子心3g，栀子15g，五味子15g，百合20g，龙齿20g，茯神20g，柏子仁15g，丹参20g，当归15g，甘草6g。随症加减，治疗43例失眠患者，总有效率达90．7％。王氏应用自拟百合安神汤( 百合20g，酸枣仁12g，夜交藤12g，合欢皮10g，丹参12g，茯神10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，五味子6g) 随症加减，治疗顽固性失眠48例，取得满意疗效。魏氏以自拟补心汤( 当归、酸枣仁、丹参、茯神、远志、柏子仁、五味子、麦冬) 加减治疗失眠40例，总有效率达90％。李氏运用加味四物汤治疗失眠86例，药物组成为当归12g，生地12g，川芎12g，赤芍12g，黄芩10g，菊花10g，蔓荆子10g，甘草6g，合欢皮15g，刺蒺藜15g。随症加减。总有效率为85．4％。盛氏应用交泰丸加味治疗老年性失眠症30例。王氏以交遍心肾为主立法，自拟交通方(生地15g，当归12g，山萸肉12g，枸杞子15g，川连9g，栀子12g，茯神12g，远志12g，炒枣仁30g，肉桂3g) ，随症加减，治疗顽固性眠25例，30天为一疗程，连续治疗1～2个疗程。结果，总有效率为92％。张氏将120例失眠实证患者随机分为2组。治疗组60例，采用清心安神饮(黄连、莲予心、赤芍、当归、川芎、朱茯苓、生牡蛎、生龙骨、磁石、珍珠母、远志、合欢皮、夜交藤)治疗。梁氏等自拟补虚泻实，调其阴阳以安心神为主的“ 养血安神汤” 治疗本病，疗效较为满意。基础方为酸枣仁20g，夜交藤30g，远志10g，川芎6g，茯神、丹参各15g，龙骨20g，川连3g，生地l O g，牡蛎20g，炙甘草3g。

从肝论治

诸多学者针对失眠的发病机制及病理基础，探讨肝的功能失调与失眠的相关性， 强调从肝沦治。周氏采用疏肝解郁法治疗失眠35例，药用柴胡、陈皮、香附、郁金、枳实、酸枣仁、合欢花、夜交藤、珍珠母等。治疗30例，结果痊愈22例，显效6例，有效5例，无效2例，总有效率94．3％。林氏等用半夏、夏枯草治疗失眠113例，结果治愈78例，显效28例，好转5例。闫氏采用自拟安神利眠汤，基本方为炒酸枣仁30g、柏子仁15g、合欢皮20 g、夜交藤30g、石菖蒲10g、远志10g、茯苓15g、茯神15g、柴胡10g、制香附10g、甘草6g。随症加减，治疗本病160例，有效率达91％。丁氏对顽固性失眠患者84例在应用谷维素片治疗的同时，随机分为两组，治疗组48例加用安神疏肝汤( 组成为酸枣仁、当归、远志、夜交藤、郁金、柴胡、酒白芍) 治疗，对照组36例加用安定片治疗。结果，治疗组对改善顽固性失眠的临床症状和疗效明显优于对照组，两组比较差异有显著性( P<O ．05) 。郭氏以安神汤( 夏枯草、延胡索、半夏、丹参各10g，黄连3g，酸枣仁12g，百合、秫米各15g) 随症加减治疗本病，疗效较好。彭氏将72例划民患者随机分为治疗组和对照组。治疗组42例自拟安神镇肝汤治疗，对照组30例用谷维素、维生素& 、舒乐安定治疗。安神镇肝汤药用酸枣仁、柏子仁、丹参、珍珠母各30g，茯苓25g，远志12g，磁石40g，甘草5g，香附15g。两组均以5天为—疗程，3个疗程后比较疗效。结果，治疗组痊愈率和总有效率均优于对照组( P<O ．05) 。陈氏将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用安睡冲剂( 柴胡、当归、夏枯草、钩藤、丹参、生地等）。吕氏采取解郁安神法治疗本病，方药组成为香附15g，川芎15g，郁金15g，石菖蒲15g，地龙10g，白芍10g，白术8g，茯神15g，炒枣仁15g，炙甘草6g。对照组应用七叶神安片。结果，治疗组60例，总有效率9096，对照组30例，总有效率7096，两组相比有显著性差异( P<O ．05) 。乔氏以疏肝解郁、清心安神类中药配伍治疗失眠。治疗组采用自拟解郁安神汤(莲子心、郁金、栀子、合欢皮、炒枣仁、珍珠母) 治疗失眠60例，另设对照组60例用宁神灵治疗。结果，治疗组总有效率93．3％，对照组总有效率82％，两组比较有显著性差异(P<O ．05)。陈氏以解郁安神汤(柴胡、甘草、自芍、刺蒺藜、枸杞、山药、酸枣仁、茯苓、合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎、石决明) 治疗本病，疗效满意。于氏采用内服解郁安神汤( 柴胡、当归、白术、茯苓、酸枣仁、浮小麦、柏子仁、龙骨等) 治疗顽固性失眠48例，结果总有效率91％。余氏以龙胆泻肝汤加味治疗肝郁化火型失眠46例，总有效率 达91．3％。周氏认为失眠症的中医病机关键是肝郁痰火，阴阳失衡，心神失养，病位涉及心肝脾。肾。采用清肝化痰滋养心。肾之清肝化痰养心汤治疗。治疗组采用自拟清肝化痰养心汤(佛手、郁金、栀子、丹皮、竹茹、石菖蒲、法夏、合欢皮、龟板、生地、酸枣仁、夜交藤、磁石、黄连、阿胶、甘草) ，对照组采用阿普唑伦、美多眠进行系统临床观察。结果，两组总有效率分别为93．50、71．43％( P<O ．01) ，治疗组疗效明显优于对照组。韩氏从“ 肝郁” 着于，“ 心肝同治” ，清心解郁，养血安神，自拟清心解郁汤( 黄连、黄芩、阿胶、柴胡、郁金、白芍、山栀、菖蒲、酸枣仁) 为主，随症加减。结果，总有效率为84％。苏氏根据“ 从肝论治” 的理论，以平肝活血安神为治疗原则，以柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、赤芍、白芍、合欢皮、远志等为基础方，辨证加减，疗效较好。叶氏自拟疏肝安神汤( 柴胡12g，白芍药15g，茯苓15g，夜交藤30g，柏子仁15g，合欢花10g，酸枣仁15g) 治疗不寐50例，有效率91．33％。赵氏将失眠患者随机分为疏肝和胃颗粒治疗组与安慰剂对照组。安慰剂组给予由维生素C和复合维生素B组合而成的安慰剂，治疗组给予疏肝和胃颗粒( 由香附、佛手、茯苓、厚朴、麦芽、甘草、旋覆花、黄芩等组成) ，疗程7天。罗氏将46例病人随机分为2组。治疗组24例口服疏肝健脾汤( 柴胡、香附、当归、合欢花、党参、白术、茯苓、白芍、生酸枣仁、生麦芽、炙甘草) 治疗。廖氏将100例失眠症患者分为两组，治疗组48例用自拟疏肝宁神汤( 柴胡、酸枣仁、茯苓、白芍、合欢皮、夜交藤、郁金、甘草) 为主，随症加减。对照组52例甩七叶神安片、谷维素片治疗。两组均以7天为1疗程，连续治疗3个疗程。唐氏将72例失眠患者随机分为治疗组和对照组。治疗组42例，用舒肝安寐汤(柴胡、郁金、枳实、夏枯草、生龙牡、酸枣仁、丹参、萱草花、法夏、甘松、附子、珍珠母、夜交藤) 治疗。刘氏采用自拟舒肝安神汤治疗失眠症48例。舒肝安神汤基本方为柴胡、白芍、合欢皮、香附、丹参、延胡索、酸枣仁、夜

交藤、茯苓、怀牛膝、浮小麦、甘草。疗效满意。刘氏运用自拟舒肝活血安眠汤治疗本病73例，并与西药治疗的35例对照观察。舒肝活血安眠汤组成为：郁金10g，佛手10g，丹参15g，川芎10g，合欢皮l O g，夜交藤15g，酸枣仁10g，柏子仁10g，远志10g，丹皮i O g。治疗组总有效率90．4％。杨氏遵“ 木郁达之” 、“ 火郁发之” 之则，用丹栀逍 遥散加味治疗肝郁化火型失眠，疗效满意。方氏采用养血健脾疏肝法治疗神经衰弱性失眠65例，用自拟丹栀安神汤( 炒栀子12g，当归12g，丹皮、天麻、夜交藤各15g，柴胡、白芍各12g，白术10g，茯神20g，珍珠母30g，甘草10g) ，随症加减。结果，总有效率达90．9％。李氏用自拟珍珠母眠安汤(珍珠母60g，酸枣仁30g，白芍、丹参、郁金各15g，五味子、甘草各l O g，黄连3—10g) ，随症加减，治疗失眠症58例，疗效满意。姚氏将患者随机分为两组( 中药镇肝安神方组和对照曲唑酮组) 。中药组口服镇肝安神方，药物组成为生龙齿15g，珍珠母30g，琥珀粉3g，当归10g，熟地黄15g，合欢花15g，夜交藤15g，黄连6g，肉桂3g。随证加减，共6周。结果，中药组优于对照组( P<0．05) 。

从脾胃论治

张氏采用和胃安神法治疗失眠338例，药用陈皮、茯苓、枳实、竹茹、半夏、夏枯草、石菖蒲、远志、酸枣仁、五味子。治疗338例，总有效率93．2％。范氏等用归脾汤加减治疗失眠症入睡时间的缩短、维持睡眠时间的延长及睡眠质量的提高均有良效，基本方：党参20g，酸枣仁l og，茯神l O g，当归l O g，木香l O g，五味子l O g，甘草5g。加减：心脾两虚型加柏子仁l O g，熟地黄15g；阴虚火旺型加黄连l O g，栀子15g，生地15g：脾虚痰热内扰型加竹茹l O g，黄连l O g，陈皮5g。有效率分别达80．6％。王氏以调和胃气法治疗失眠。中焦湿热治以甘露消毒丹，痰浊内扰治以黄连温胆汤化裁，胸膈郁热治以栀子豉汤合凉膈散，食滞胃脘治以保和丸，腑实肠壅治以承气汤加减，中焦痞结治以半夏泻心汤合黄连汤，中焦虚寒治以黄芪建中汤，中土阴虚治以麦门冬汤。思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安，导致失眠。对于上述情况，诸多学者皆以归脾汤加减进行治疗，取得了较好的疗效。

从肾论治

王氏采用滋补肝肾法治疗更年期失眠12例，药用枸杞子、菊花、山萸肉、山药、泽泻、熟地、牡丹皮、茯苓、远志、酸枣仁、合欢花、龙眼肉、木香。治疗15例，结果痊愈3例，有效9例，总有效率100％。胡氏报道用大补元煎加味治疗’肾阴虚型不寐112例。基本方：人参、熟地黄、枸杞子、当归、山茱萸、山药、杜仲、炙甘草加生龙齿、琥珀粉、麦冬、茯苓、远志。加减化裁：有血滞者加川芎；有虚火者加知母、生地黄；心悸者加用炒酸枣仁、柏子仁；耳呜者加煅磁石。总有效率为94．64％。于氏以安神汤治疗失眠68例。药物组成为生地、熟地、黄精、枸杞予、沙苑子、龙眼肉、炙远志、合欢皮、炒酸枣仁、炒柏子仁、龙齿、泽泻、菊花、黄柏、西洋参、白芍、党参。结果，显效46例，有效22例。黄氏以酸枣二至龟龙地黄汤治疗失眠病人30例，总有效率为866％。酸枣二至龙龟地黄汤组成为酸枣仁30g，茯神15g， 女贞子15g，旱莲草15g，制龟板15g，龙骨15g，牡蛎15g，生地15g，熟地15g，丹皮10g，淮山药15g，茯苓15g，泽泻10g，山茱萸10g。刘氏以自拟安神方( 琥珀、合欢皮、夜交藤、五味子、酸枣仁、柏子仁、珍珠母、生龙齿、生牡蛎、刺五加、山茱萸、茯神) 治疗38例慢性重度失眠病人，5天一疗程。陈氏以养阴安神汤(酸枣仁、百合、玄胡、夜交藤、合欢皮、柏子仁各15g，柏子仁、丹参各20g，生地30g，黄连、炙甘草各6g) 加减治疗失眠患者45例，疗效满意。

从瘀论治

许氏等对顽固性不寐从瘀论治，遵从王清任“ 不寐—证乃气血凝滞” 之说用血府逐瘀汤。孟氏采用加味血府逐瘀汤(柴胡、枳壳、川芎、桔梗、桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、牛膝、甘草) 治疗失眠48例，并设对照组对比。结果，治疗组总有效率89％。赵氏以自拟化瘀定志汤( 桃仁、红花、柴胡、当归、白芍、枳壳、牛膝、郁金、生地黄、合欢皮、甘草)为主，随症加减，治疗顽固性期民86例，取得了理想的疗效。刘氏采用化瘀通腑、祛痰安神法，用天甲安神汤加减治疗110例失眠患者。基本方：合欢皮，

丹参，大黄，磁石，龙齿，栝楼，莲心，黄芩，远志，茯神，夜交藤，牛膝，桑寄生。结果，总有效率为92．73％。常氏运用活血安神汤治疗顽固性失眠45例，基本方为当归10g，川芎10g，生地黄10g，赤芍药12g，牡丹皮10g，柴胡9g，枳壳10g，郁金10g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，桔梗9g，夜交藤30g。结果，治疗组总有效率91．1％。

从痰论治

乐氏采用南宋· 严氏《济生方》中涤痰开窍，主治中风痰逝心窍等证的涤痰汤为主随症加减，治疗痰热失眠证52例。基本方：人参、半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、大枣。随证加减：心悸明显者加炙远志、五昧子；肝郁甚者加郁金、柴胡、白芍；烦燥甚者加栀子、豆豉；痰多者加天竺黄；痰阻窍闭者少佐牙皂、细辛以增强祛痰开窍之功；热甚者加黄连；便秘者佐生大黄。另亦可加酸枣仁、夜交藤之类以增强养心安神之力，总有效率为96％。殷氏等以安神解郁冲剂(半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、菖蒲、郁金、远志、益智仁、合欢、夜交藤、珍珠母)治疗失眠症64例，疗效满意。刘氏针对本病痰热内阻的病机，以温胆汤随症加减进行治疗，兼肝郁化火者合龙胆泻肝汤化裁，兼心脾两虚者合归脾汤化裁，兼心肾阴虚者合天王补心丹化裁，兼心胆气虚者合酸枣仁汤化裁。薛氏等以黄连温胆汤合四逆散加减治疗失眠30例，疗效显著。罗氏等采用加味黄连温胆汤治疗。处方：茯苓、法半夏、炙甘草、枳实、陈皮、竹茹、石菖蒲、炒远志、当归、柴胡、僵蚕、蝉蜕、川黄连、炒白芍、酸枣仁、丹参。治疗26例患者，总有效率为92％。赵氏等将90例失眠患者随机分为2组，治疗组60例，以免煎中药组成的清痰安神方( 胆南星、白附子、黄连、陈皮、制半夏、钩藤、炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮、茯苓、栀子、淡豆豉)。叶氏用温胆汤合酸枣仁汤治疗痰热失眠62例，取得了满意的效果。

《伤寒论》中关于失眠的论述

失眠，《伤寒论》称其为“ 不得眠” 、“ 不得卧” ，认为其病机涉及热抗胸膈、内热炽盛、阴虚火旺、胃津亏损、阴血亏虚以及阴盛阳脱等方面。

1.热扰胸膈

“ 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。” 本条所言睡眠障碍，显然由于治疗不当而引起。发汗吐下后，外邪不得解，邪热积留于胸中，热郁而不得发散，则使胸中闷乱，嘈杂欲吐不能，故而使人彻夜难眠。治疗当以清热除烦止呕。此外，热邪伤津也可引起烦躁不得眠，如《伤寒论》第71条太阳病大汗伤津，胃中干燥所致的烦躁不得眠。此类病人的睡眠障碍多有热邪未解，内郁胸中，致使心中烦乱，不能入睡，甚至彻夜难眠，这是外感热病早期邪热内积不散的结果。

2．内热炽盛

“ 阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，心怵惕，烦躁不得眠……” 本条证候原属里热证，今误用温针强发其汗，以火济热，致使里热更炽，热忧心神，加之热伤阴血，心失所养，因而出现烦躁，惊恐，不得眠。本证与热扰胸膈证虽同属热扰心神所致，然上证仅为余热聚拢于胸膈部位，但见心烦失眠：本证为邪热内盛，充斥上下，故见全身性里热症状，如壮热，多汗，口苦，口渴喜饮，惊惕烦躁，不得眠。原文虽未出示治法及 方药，但根据病情，依“ 随证治之” 的原则，可选用白虎汤辛寒清热类方剂治疗。

3.阴虚火旺

“ 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 少阴属肾，邪入少阴，郁久化热，热伤阴津，肾水不足，不能上济心阴，以致心火亢盛，不能下交于肾水，形成阴虚阳亢。心肾不交，阳不入阴，则不能安寐。此即后世通称蜘山肾不交证，治宜滋补肾阴为主，兼以降火清热，方用黄连阿胶汤。

4.胃津亏损

“ 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈” 此乃太阳病发汗过多而引起的一种变证。表证当用汗法，但应以遍身微微有汗者为佳，若汗出过多，令“ 如水流漓” ，则表证虽解，却损伤了津液，而导致胃中干燥，其主要表现为口渴，烦躁，不得眠。这里“ 不得眠” 产生的机理，正如方中有执所说：“ 不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和所以不得眠也。” 《素问》“ 胃不和则卧不安” ，此之谓也。本证“ 不得眠” 仲景未提出治疗方药，只指出渴欲饮水，少少与饮之，何也?因此时胃津亏少，胃气不足，多饮则易造成胃中停饮之患，所以少量频服水浆，令胃气调和，待胃津恢复则诸症自解。

5.阴血亏虚

“ 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能目旬，不得眠。” 累患衄血，阴血必伤，纵有表证，也应顾及其素虚之体，不可任意大汗，此夺血者勿汗之理也。如若单纯发汗，则重伤阴血，心神失养，故见“ 不得眠” 。本证为仲景于汗法禁忌证中提出，其“ 不得眠” 为误汗后之变证，同时还可见额部两旁凹陷处，筋脉拘急，双目直视等阴血大亏之征。仲景虽未出示方药，然临证可本辨证论治精神，酌情选用滋阴补血类方药治疗，如大补阴丸之类。

6.阳虚阴盛

“ 下之后，复发汗，昼日烦躁不御民，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 太阳病，使用下法治疗后，再用发汗剂，重伤阳气，使阳气大虚，阴邪独盛，邪与阳争，正不胜邪，神明受扰，故见昼日烦躁不得眠，夜间阴气独盛，虚阳不能与阴争，故夜而安静。此类病人出现白天无心烦，躁动不安，不能平静入睡，而夜间则不烦躁，且无呕吐、口渴、头痛身痛、恶寒等三阳表证，可有手足厥逆，舌淡苔白，脉沉微，可以说是阳虚失眠，故用于姜附子汤温阳之方以治之。

7.阴盛阳脱

“ 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，烦躁不卧寐者，死。” 又第344条说：“ 伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。” 当病入少阴、阴盛阳微之时，又迁延失治，以致阴极阳脱，神明失养，魂乱不收，故见蝴不安，手足躁动不宁，虽卧也不能安睡。这通常是病入膏肓，阴阳即将离绝的危证。本证“ 不得卧寐” 为阴盛阳脱之次症，其主症可见有“ 身大热，反欲得衣” ，面赤如妆，冷汗出，下利清谷，手足逆冷等。然临证纵有—线生机，必积极救治，可急投通脉四逆汤破阴回阳，通达内外，同时还应结合实际，应用现代医疗技术进行抢救治疗。

《金匮要略》中有关失眠记载 

在《金匮要略》中，“ 虚劳” 、“ 胸痹” 、“ 黄汗” 、“ 心水” 、“ 黄疸” 、“ 吐血下血”等多种病证中，均有“ 不得卧” 的汪候，如《金匮要略· 血痹虚劳篇》日：“ 虚劳，烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 又如《金匿要略· 惊悸吐血下血胸满瘀血篇》日：“ 血刃家小可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能目旬，不得眠。” 阐述了由于阴虚血亏所致失眠的证治，经方酸枣仁汤一直沿用至今，是一帖宁心安神的有效力剂。唐、宋、金、元以至明、清各代，许多医籍对不寐都有较为详细的论述。在病因方面，认为不寐的原因虽多，有阴虚、血亏、气虚、痰火、水停、胃不和及阴阳不交等，但总不外乎虚实两种，正象张景岳将其概括为“ 邪正” 二字一样，《景岳全书· 不寐》说：“ 不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。” 其无论有邪之实证，还是无邪之虚证，都与机体内在的气血、脏腑功能失调有关。治疗上应根据虚实寒热的盛衰而进行内脏调治。如《医宗必读》云：“ 不寐之故有五：气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米一合，煮粥食；痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停，轻者六君子汤菖蒲、远志、苍术，重者控涩丹；胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。” 目前临床治疗不寐常用的清肝泻热、和胃化痰、滋阴降火、补养心脾、益气宁神等方法，都缘于调和气血、阴阳之平衡，以使脏腑功能恢复正常。 

柴胡桂枝汤：柴胡12g、桂枝l O g、黄芩10g、白芍12g、党参15g、半夏9g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草6g。水煎服，每日l 剂，分午睡前半小时及晚上睡前半小时2次服用。

随症加减：惊悸不安者加磁石30g、珍珠母30g；偏于血虚者加酸枣仁30g、柏子仁15g；心烦严重者加栀子12g、黄连l og。 

气机失调所致失眠的发病机制和治疗原则

1.气机失调所致失眠的发病机制

失眠症，祖国医学称为不寐、不得卧等，历代医家多以《内经》之“ 心者，君主之官，神明出焉” 为理论基础，从心立法论治。随着时代的变迁和社会的发展，失眠症的发病因素和临床症候表现有了很大的改变，与历代文献的记载亦有许多不同之处。有人做了失眠病因分析，情志不悦、精神过劳、受惊吓，三因素占失眠因总数的59．26％。有报道精神过劳与情志不悦为失眠的主要诱发因素，占总诱发因素的71．21％。由此可见，精神情志因素是目前失眠症发病的主要诱发原因。从临床中可以发现，因现代医疗模式转变，更多的失眠患者表现为“ 肝郁” 。肝为将军之官，主隋志、主疏泄、喜条达恶抑郁，与人的情志变化关系最为密切。清代费伯雄指出：“夫喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，人共有之境。若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，即喜怒哀乐发而皆中节也。” 人体的情志是人体对客观事物的不同反应，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，是机体的精神状态。在正常情况下，人体具有自我调节情感和防御缓冲外界精神刺激的功能，并且对外界的刺激既有适应性又有保持性。然而当七情所伤、情志过极超过了人体生理活动所能调节的范围，则会造成脏腑功能紊乱，气血失和，疾病乃生。正如元代朱丹溪云：“ 气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。” 失眠的发生亦与情志的失常息息相关，《张氏医通》日：“ 平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐” 。肝具有疏达气机，调畅隋志，藏血而舍魂的生理功能。情志不舒，气机郁滞，血行不畅或暴怒伤肝，气郁化火伤阴，或肝经血虚，魂不守舍，皆影响心神，导致神不安宁而病不寐。因而宋代许叔微《普济本事方· 卷一》云：“ 平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。” 现代医学认为，失眠可以由精神因素、躯体因素、环境因素、生物及药剂因素引起，其中最常见的原因是精神紧张、兴奋、焦虑、忧郁等精神因素所致，此与中医情志所伤是失眠致病的主要原因相一致。

2.治疗原则

《内经》认为，睡眠的基本机制是卫气有规律的出阳入阴，营卫协调运行的结果，所以，失眠的原因主要是由营卫运行失调所致。《灵枢· 素问》说：“ 卫气昼日行于阳， 夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 可见阴阳的交替接续，卫阳与营阴的交合足人体正常睡眠的基础。而营卫失和，阳不入阴，阴阳失交则是失眠的病理基础。正如《灵枢· 营卫生会》所说：“ 壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五臧之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。” 《灵枢· 大惑论》亦说：“ 卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不瞑矣。” 因此，针对营卫失和的病机，治疗当以调和营卫为主。《素问· 刺热篇》指出“ 肝热病者……不得安卧……刺足厥阴少阳……。” 肝胆火旺，扰乱心神，可致失眠。其形成往往是由于情志所伤，肝气郁结所致。气机郁结是本病最初的病机，随着病程的进展，可出现化火、克脾等不同病理变化。因此，斡运枢机，调节气机，是治疗情志所伤所致失眠症的主要治法。我们在临床上发现，对体质未虚，因生活节奏的改变，或生活规律的改变而致失眠者，多可从调节枢机，调和营卫论治。

立法依据

柴胡桂枝汤始见于《伤寒论》146条，“ 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝汤由柴胡、桂枝、人参、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成，系由小柴胡汤合桂枝汤各取半量而成。本方原是张仲景为太少合病所设，以小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫、解肌发表，从而达到表里双解的目的。由于本方能调和营卫、和解表里、斡运枢机，近年来随着其药理作用研究的深入，该方已被广泛用于治疗多种疾病，尤其是治疗心身疾病疗效显著。

小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼，“ 百病生于气” ，故气机失调则百症丛生。桂枝汤为治疗太阳中风的主方，可调和营卫，具有调和气血、燮理阴阳之功。故小柴胡汤和桂枝汤合方可以使气机调畅、营卫气血调和。对于阴阳失调，脏腑失和，气机不利所致失眠症患者，柴胡桂枝汤以桂枝汤调和营卫，调理脾胃阴阳；以小柴胡汤和解表里，斡运枢机，使表里调和，气血流通，阴平阳秘。而且本方温而不燥，补而不腻，理气而不伤正，契合气机失调型失眠症的病机特点。

组方特点

柴胡桂枝汤由柴胡、桂枝、人参、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成。柴胡：辛苦凉，《神农本草经》言：“ 主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。” 《名医别录》“ 五脏间游气，大肠停积” ；《本草经百种录》称其为“ 肠胃药也……以其气轻清，能于土中疏理滞气。” 都明言其调气之功。李时珍《本草纲目》有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾气舒，则三焦通利而正气和；肝郁散，则营卫流行而病邪解。” 明确指出疏肝解郁的作用点在于调畅营卫运行。

黄芩：苦寒，可清泄胃热，与柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛开苦降之妙，而辛丌苦降法是治疗胃疾特别是气机阻滞的常用大法。

桂枝：性味辛甘温，归心、肺、膀胱经。《神农本草经》言；“ 主上气咳逆，结气喉痹呼吸，利关节。” 其调气之功已初露端倪。李东垣称为“ 气之薄者，桂枝也……气薄则发泄，桂枝上行而发表。” 一个“ 泄” 字，其流动气机之功显露无遗。《本草纲目》云：‘’ 桂枝，透达营卫” 张锡纯在《医学衷中参西录》中尝说：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不横逆；又善理肝木之郁，使之柔达。” 能疏肝是因为其味辛，《内经》言“ 肝苦急，急食辛以散之。” 更体现其行气解郁、调畅营卫之功。桂枝白昼振奋阳气，使卫气行于表，而主乎外，夜晚通达营郁，使营与卫和，以达营卫调和之效。方中桂枝与柴胡相配，能起到加强柴胡疏畅气机之功。柴胡疏肝，桂枝能温振脾阳，两药合用，能调和肝脾。

芍药：性味苦酸凉，归肝、脾经。《名医别录》谓之：“ 通畅血脉，缓中” ，《日华子本草》则谓之“ 退热除烦” ，《注解伤寒论》载：“ 酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪气” ，“ 芍药之酸收，敛津液而益荣” 。据此，白芍酸收乏眭可纳卫入营，疏通血脉，可决渎壅塞，畅通营卫运行的道路，退热除烦，可消除患者的烦躁情绪，达到心定神安之效。现代药理研究认为，白芍有镇静作用，能增强环己巴比妥钠的催眠作用芍药注射液皮下注射也能延长戊巴比妥钠的催眠时间。芍药甙单用镇静作用较弱，与甘草成分FM l 00合用有协同作用。白芍与桂枝合用，历来被视为调和营卫之对药。桂枝辛甘温，其性属阳，与卫气属性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，不论滋阴还是泄邪破瘀，其性偏阴，正与营气属阴相合。所以两药为调和营卫之对药。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，调畅气机，白芍敛阴养血柔肝。白芍与柴胡相配，既可敛阴和阳，条达肝气，而又使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。柴胡调气疏肝，白芍养血益脾营，两药合用，能起到调理气血，调理肝脾之功效。

半夏、生姜：半夏味辛性温燥，质润。历来有止呕圣品，化痰妙药之称。半夏味辛性散，不仅上升，亦可旁开，可散其结滞之气，使出入正常，升降可复，自然呕止，故小柴胡汤喜呕用之不为止呕，而为开结，结去气畅则呕自止，观《内经》用半夏汤治失眠可得其理。因为不寐按《内经》理论是卫气不能入于阴分而成，“ 治之奈何?伯高日：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云“ 汗出则己矣” 。汗出就是“ 阴阳

己通” 的证明，可见半夏具有疏通表里，畅利营卫之功效。生姜气味辛微温，与半夏常相须为用。但二药的止呕之理与苦味药和重镇药止呕的作用机理是不同的，有旁开和直降之异。

人参、大枣、甘草：三药味甘温，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入。有补而行之之妙用。正如陈修园说：“ 少阳为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣，是补胃中之正气以转枢。”

该方药仅九味，但气血阴阳兼顾，虚实寒热并调，确有调枢机助营卫出入之功。

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