24:小儿喘息案
患儿，李某，男，5个月。2010年12月初开始出现频频咳嗽，喉中有痰，不易咯出。12月10日咳嗽加重，痰多，喘促，痰鸣，鼻翼煽动，咳喘时见明显胸廓起伏，晨起及活动后加重，无恶寒发热，无抽搐，无发绀，无腹痛呕吐。12月13日由家属送至东莞东华医院住院，查胸片：急性支气管炎，血常规：WBC：9.68G/L，NE%:33.14%，LY%：57.11%。诊断为“支气管肺炎”，予头孢唑圬静滴、头孢克圬口服抗感染，甲泼尼龙静推、布地奈德雾化吸入、沙丁胺醇、异丙托溴胺雾化解痉，氨溴索静推化痰，异丙嗪片口服抗过敏。住院7天，患者咳喘减轻，予出院，出院后仍予头孢克圬及异丙嗪口服。12月31日，患儿频发咳嗽及气促症状再次加重，仍以晨起及活动后加重为主，痰多难咯，再次入院。查血常规：WBC：10.82G/L，NE%:44.6%，LY%：48.9%。考虑支气管肺炎，因其咳嗽及气促症状持续较久，未排存在婴儿哮喘。仍予利巴韦林抗病毒，头孢替安联合头孢唑圬静滴抗感染，余解痉、平喘、化痰治疗基本同前。住院8天后症状有所好转出院，出院后未再服用抗感染药物及激素，但仍有咳嗽，晨起及活动后仍见喘息，胸廓明显起伏，喉中痰鸣，不能咯出。因其父是黄仕沛老师弟子森荣师兄之友，2011年1月14日师兄介绍其前来黄师门诊求诊。刻诊：满月脸，表情呆滞，间有咳嗽，喉中痰鸣，呼吸费力，诉活动后明显喘促，鼻翼煽动，张口抬肩，听诊：双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，未闻及干罗音。纳食、二便正常，无发热。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”，师遂以小青龙加石膏汤。处方：
麻黄三克 白芍十克 桂枝三克 细辛三克
干姜三克 五味子六克 法夏十克 甘草十克
石膏六十克（包）
四剂。患儿服第一剂药后，当晚随即出现烦躁不安，夜间不能入睡。服药四剂后症状未见明显改善，1月18日复诊。刻诊，喘息，喉中痰鸣，腹胀，大便少，听诊情况基本同前。黄师认为，此患儿虽有喘息，但双肺未闻及明显干罗音，无明显支气管痉挛，故非麻黄、白芍所能治之喘，且患儿服药后烦躁不安，恐不能耐药，故不可再用小青龙汤。喉中痰鸣，双肺满布痰鸣音，考虑患儿喘息为痰液阻塞大气道引起，加之腹胀，大便少，此应为结胸之证。以大陷胸丸合葶苈大枣泻肺汤。处方：
葶苈子三十克（包）北杏十克 芒硝三克（冲）大黄三克
甘草十克 大枣十克
三剂。患儿服药后，第一天大便三次，溏便。第二天大便6次，喘息症状明显减轻。1月21日早晨其喘息症状又复明显。再来复诊，查血常规：WBC：9.4*109/L，余未见异常。听诊：双肺呼吸音粗，痰鸣音较前有所减少，未闻及干罗音。无明显感染征象，症状本已明显改善，痰鸣音减少，虽今晨症状有所加重，仍考虑原治疗有效，得泻止后服，继以葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤、小陷胸汤。处方：
葶苈子四十五克（包） 川连三克 法夏十五克 蒌仁十五克
苇茎三十克 桃仁十克 薏仁十五克 甘草十克
大枣十克
四剂。1月25日复诊，患儿咳嗽及喘息症状明显减轻，无腹泻，精神明显好转，常面带笑容，查血常规：WBC：9.4*109/L，余未见异常。胸片：未见异常。仍以原方加减，稍佐通腑。处方：
葶苈子四十五克（包） 川连三克 法夏十克 蒌仁十克
苇茎三十克 桃仁十二克 薏仁三十克 甘草六克
石膏六十克（包）芒硝三克（冲）
三剂。1月28日再诊，患儿高热，精神萎靡，但家属诉其痰鸣已明显减少，予葶历大枣泻肺汤会桂枝茯苓丸加减，处方如下：
葶苈子四十五克（包）云苓十五克 赤芍十克 桃仁十克
丹皮六克桂枝六克 甘草六克 大枣十克
芒硝三克(冲)
三剂。2月5日，患儿低热来诊，予小柴胡汤加半夏厚朴汤，治疗后已无发热、痰鸣等症状，无须再服药。
按：儿科主诉不清，舌脉难查，素有哑科之称。开始时见患儿咳喘明显，故以小青龙汤试治之。而后，一则见其不能耐药，二则借助西医听诊，发现其无明显支气管痉挛，始思其并非“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证。
仲景大陷胸丸与大陷胸汤同样都是为“此为水结在胸胁也”的结胸之证而设。虽大陷胸丸未明言方证，但两方证应相同，皆是“心下因硬”，“从心下至少腹，硬满而痛不可近”的心下满痛之证。患儿腹胀、便结，虑其为结胸之证，又因其年幼，恐甘遂药力太猛，故予大陷胸丸治之。葶苈大枣泻肺汤出自[金匮要略][肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治]“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”此方与皂荚丸一样能直捣痰巢，治疗大量痰浊胶结于内之证。故最终两方合用而取效。
对于这样一个5个月大的幼儿，竟用如此大的药量，主要考虑小儿喂服中药困难，一碗中药往往只能饮一小部分，其余都浪费掉了，因此适当加大药物剂量，以达到增加真正能喂服的药量的目的。
25:发热腹满下利案
刘姓男婴，刚满两月，乃黄仕沛老师弟子杨森荣师兄同学之子，足月剖腹产。2010年8月13日发烧38.5℃，即到当地保健院诊治。药用：辛布颗粒，抗感颗粒，头孢拉定，药后时时大汗出，并出现腹泻不止，呈水样便，偶夹青黄杂质，但发热不退。当晚突发四肢抽搐，身体卷缩成“弓”字状，急抱至当地人民医院，收治于急诊室，查血常规：NE：43.9﹪，LYM35.9﹪。电解质、肝肾功、颅脑CT未见明显异常。血气提示：酸中毒。暂予补液治疗，高烧则喂服辛布颗粒。8月14日早上7点多病孩突发神志不清，双侧瞳孔对光反射消失，四肢抽搐、紫绀、冰凉，头热甚。排除药物过敏后，西医急注地塞米松，约半小时缓解，但四肢依然发绀，发热不退，频频泻下水样便。转至抢救室，予吸氧及心电监护，并下发病危通知，拟诊为：“1.抽搐查因：中枢神经系统感染？2.发热查因：感染性腹泻？肺炎？”8月15日，大便未检出沙门和志贺菌，胸片：未见明显异常。暂予青霉素联合头孢地嗪钠静滴抗感染，并予补液支持，神厥穴（肚脐）贴神厥贴。但仍高烧不退，以下午发热为主，腹泻不止。医院考虑脑炎可能性较大，并表示，如果次日下午再不退烧，则建议行脑脊液检查。病孩家属见毫无进展，且不忍小孩行腰椎穿刺，对该医院信心顿失，焦急难耐，刘某之父亦为当地执业中医，也彷徨无计，乃求杨森荣师兄为其开中药方，并偷偷喂服，以孤注一掷。
刻诊:病孩烦躁时哭，体温时高时低，无汗，四肢依然有些发绀，口渴引饮不能离开奶瓶，腹部胀满，水样泻下物夹带少部分黄便。
此患孩发热而下利，乍看像是葛根芩连的协热下利。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”但葛根芩连汤证虽有下利而无腹满，也不能退高热。此证发热、腹满下利并见，第165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”胡希恕喜用此方治疗痢疾发热。师兄遂致电黄师，此大柴胡汤证？黄师认为：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”当可放胆一试。森荣师兄即口占方药，刘父速记书之，即往配购。乃大柴胡汤加石膏。煎成小半碗，分三次服。当日下午五点，服药一次，不久即出现肠鸣音亢进，之后连续泻下两次，并伴见泻下一块硬便，之后腹泻止，晚上九点观察到病孩全身津津汗出，体温已经降至正常。此汗实属佳兆，并断言其将不再复烧！
8月16日早，再次服药，接近中午，病孩泻下大量黄色硬便，奇臭无比；下午，病孩全身(包括脚底，耳朵等)透出大量红疹，具锋芒刺手感。至此，断言其病凶势已去，为透尽其热，劝再服药一次。当日，西医依然以8月15日的方案处理。
8月17日，红疹退尽，体温稳定，二便调，精神好。——军按：如果依余处方，可能会给予葛根芩连汤合黄芩汤与木香槟榔丸合方使用，效果亦佳，与大柴胡汤加石膏方有异曲同工之妙。
按：此证发热、腹满下利并见，辨证之关键在于腹胀满，辨证之难在于下利。一般以大柴胡汤为攻下之剂，必大便硬。此婴频频泻下水样大便，未必想到要用大黄一族。如非笃信经方、笃信方证对应，而又细心体味仲景条文者，断不敢在此时用大柴胡汤。可见森荣师兄对方证把握之准确，我等自愧不如。
26:咳嗽医案六则
经方治疗咳嗽医案六则，皆为我师兄验案，转载如下，请各位前辈指正：
1）2008年8月，梁某，我之伯父，78岁，有老慢支及肺气肿病史数十年。因气胸住院于三水人民医院，经西医行气胸穿刺手术后，气胸症状消失，但仍自觉胸腹部胀满，喘息不能平卧，大便秘结难解，西医以平喘剂及开塞露，症不减喘满更甚。
适逢我去探望，伯父要我给他用中药治疗。舌干红苔黄黑相见，按其腹部疼痛拒按，自言3日未大便，喘息急促，不能平卧，心烦坐卧不安，纳差，口干。当时我还没有拜黄仕沛老师为师，自学而已，但伯父素相信我，况且在医院，遂放胆一试。此乃里实热燥结，肠道津液枯竭，胃肠道积毒上攻压迫横膈膜而导致喘息。
仲景有云：“喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，明显的大承气汤证。与大承气汤：大黄25（后下）芒硝30（冲）枳实20厚朴20，1剂，在亲戚家煲好带到医院偷偷给伯父服。服一碗，约1小时后腹部绞痛，肠鸣音亢进，泻下黑硬便数枚，硬入羊粪，其后接连泻下臭恶黑粪多次，服第二碗后泻下大量臭恶水样便多次。当晚胸腹部的胀满感消失，喘息大减，安然入睡。
2）2009年国庆节，徐XX，男，52岁。年轻是体格壮实，近1年多了每晚咳喘气促难卧，咳吐大量白痰，容易咳出，咽喉部哮鸣音明显，经西医消炎平喘治疗多次，效果不明显，经人接受求诊于我。舌淡胖，苔白腻，咳嗽喘粗气，喉中发出“晓晓晓”，口不干，小便多，白痰容易咳出。
此乃仲景书中“咳而上气，喉中水鸡声”的射干麻黄汤证。射干24麻黄12桂枝15（去大枣，易桂枝取其降冲逆之功效））法夏24细辛15款冬15紫菀15干姜15五味子15，5剂。后来电告知症状大有改善，咽中哮鸣音基本消失，嘱继续服药。2010年3月遇到其人，说后来接着服药20多剂，咳喘消失，白痰减少，接着每周均服药2次，即使感冒也没有咳喘大发作。
3）2009年2月，徐X玲，女，65岁，我的东莞邻居。素患痰喘之病，近来晚间及晨起咳喘加重，经西医治疗效果不明显，遂求诊与我。胸闷，早晚大量咳起泡白痰，口淡无味，舌面水润，舌淡胖，小便频数，乏力怕冷。
此乃里虚寒夹水饮的“心下有水气”的小青龙汤证。桂枝15麻黄12白芍10干姜15五味子15法夏24炙甘草15细辛15，附片24，5剂。咳喘已，精神佳。
4）2011年1月，汤X忠，男，65岁，体形壮实，湖南人移居东莞。30多年前被诊断为支气管扩张，常咳血，哮喘不愈。年事已高，咳血喘息发作越来越频繁，症状呈加重之状。去年初咳喘大发作，彻夜倚息不得卧，遂求治于东莞某名医，中西药结合近9个多月，证不减，反有加重之情。经人介绍，求诊于我。查其所服之方，多为补肾纳气，补气健脾之类。
主诉：近期咳喘加重，喘息不得平卧夜间尤甚，胸闷满痛，不敢挺胸，上6楼都要停3次喘气，走1到2公里就需要蹲下来喘息，咳痰不爽，痰浓而色黄偶带腥臭味，若能咳出黄痰则觉稍为舒服。口苦口干，大便硬，小便频数，怕风，一吹风胸口就更闷，有前列腺增生及慢性泌感史。咳喘面红，声音洪亮，唇色暗，舌红无苔，脉弦数。
参考平时跟黄老师出诊的思路，辨为大柴胡合桂枝茯苓丸合千金苇茎汤证。柴胡24黄芩18法夏24白芍24枳实24大黄15大枣18生姜12桂枝15茯苓30丹皮20桃仁20苇茎30薏仁30蒌仁24生石膏65，5剂。服至第三剂，来电告知痰易咳出，胸闷痛大减，晚上已能能平卧，喘息减轻。
服完上方5剂2诊，因平素爱吃辣椒，小便刺痛，淋漓不尽。原方合猪苓汤去阿胶：柴胡24黄芩18法夏24白芍24枳实24大黄15大枣18生姜12桂枝15茯苓45丹皮20桃仁20苇茎30薏仁45蒌仁24生石膏65猪苓24泽泻90，5剂。服至第二剂时，出街时突然咳嗽大发，竟然咳出2块红黄黑绿相间，大如乒乓球的浓痰，吐在铁板上弹离地面。顿觉胸中无比畅快，用患者的话说“患病以来，几十年没有试过如此舒坦”。能挺直胸背，一口气能爬到6楼，困扰几十年的咳喘居然痊愈，病人和家属都大叹神奇，要送我一面锦旗以表谢意。
5）2008年，刘师兄治疗其姑父之咳嗽。师兄家传6代世医，精通脉理和内经，随其父临床多年。其姑父咳嗽月余，师兄以止咳方法治之，不效反更坏。又以脏腑生克辩治，予景岳化肝煎不效。与我讨论，见胸胁痞薄，口苦咽干，便时溏时硬，咽痛，遇情志刺激时乳部痛甚，咳亦甚，口渴，无表证。
我辩予大柴胡（大黄12克）+石膏，意仁，桔梗汤2剂，并嘱得痛泻后更服。师兄虑石膏大黄老师太寒，不敢用，我说无妨！便试用1剂，的4-5泻，来电问何办？需去膏黄否？我说否。进2剂。今来信言病已痊愈！师兄不明为何我有此把握和疗效，并要和我辩论五行生克和脏腑的作用。我说方证对应则已，无需辩也。
6）2011年3月，王X玲，女，45，广州人。患咳嗽中西医治疗3月余，西医消炎效果不明显，中医所开之方多是北杏川贝前胡百部紫苑荆芥之列，近日咳嗽更严重，停朋友介绍求诊于我。自诉对异味，冷空气特别敏感，稍微有烟味或汽油味则咳嗽不止，晚上躺下也咳嗽，干咳无痰，咽喉部有明显异物感，咽部不红不肿，口不干但偶有苦味，胸闷，头晕嗜睡，纳呆，脉细弱。柴胡24黄芩15法夏24党参24生甘草24大枣18（破）川朴20茯苓24苏叶15桔梗20柯子18（打），2剂。嘱趁热慢慢频繁咽下。服完要后来说“神效”！这得益于平时跟师学习时，黄老师用半夏厚朴汤加味，治疗无明显热症的喉源性咳嗽屡用屡效的经验（具体的介绍请参考5月份即将出版的《经方亦步亦趋录》，而合小柴胡汤是因为小柴胡的或现证中就有咳嗽一证，同时病人有明显的柴胡证，方证对应，故取得立竿见影之疗效。我平时用小柴胡合半夏厚朴汤加味，治疗无明显热症，迁延不愈的咳嗽，也每每取捷效。
以上只是几个比较典型的案例，本着仲景“知犯何逆，随证治之”的原则，我还用过麻杏石甘汤合千金苇茎汤，小柴胡合小陷胸汤，炙甘草汤合桂枝茯苓丸，苓甘五味姜辛夏仁汤，麦门冬汤，甘桔汤，等经方治疗过咳喘证。
27:《伤寒论》中的烦躁
《伤寒论》中条文397条，其中有“烦”、“躁”记载的条文就有79条之多，约占总条文的20％，是《伤寒论》中出现最多的症状之一。“烦”、“躁”虽《伤寒论》中之一证，但其病因病机却有多种，必须参合具体方证，仔细分析，方能无误。
1《伤寒论》中的“烦躁”和“躁烦”
后世注家对《伤寒论》中的烦躁和躁烦多有争论。烦者，心情烦闷，心烦意乱；躁者，躁扰不宁，躁动不安之意。病机上，烦主阳，躁主阴，热扰所致烦躁多以烦为主，或由烦至躁；阴盛格阳，则但躁不烦，或由躁至烦。其实，《伤寒论》中烦躁和躁烦在本质上并无太大的差别。首先：阴盛格阳也会烦躁，谈及阴盛格阳的条文中，296条为“躁烦”、298条“不烦而躁”、344条“躁不得卧者”；但61条、69条、300条、343条皆为“烦躁”。再者，躁烦也不全是虚阳外越，第4条“若躁烦，脉数急者，为传也”；48条“其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢”；134条“客气动膈，短气躁烦”；269条“其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”由此可见，仲景对烦躁和躁烦只是混用而已。
2《伤寒论》中烦躁的病因病机
2.1热扰所致烦躁
26条“大烦渴不解”白虎加人参汤证。38条“不汗出而烦躁”的大青龙汤证。76条“虚烦不得眠……必反复颠倒，心中懊恼”，77条“烦热，胸中窒者” 的栀子豉汤证。96条“心烦喜呕，或胸中烦而不呕”的小柴胡汤证。103条：“心下急，郁郁微烦者” 的大柴胡汤证。107条“胸满烦惊” 的柴胡加龙骨牡蛎汤证。118条“因烧针烦躁者”的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。146条“肢节烦疼” 的柴胡桂枝汤证。147条“心烦者” 的柴胡桂枝干姜汤证。207条“不吐不下，心烦者”，的调胃承气汤证。238条“心中懊恼而烦” 的大承气汤证。310条“咽痛，胸满，心烦” 的猪肤汤证。319“心烦不得眠者”的猪苓汤证。以上诸证，无论是外邪、腑实、阴虚还是肝郁，皆为热扰所致烦躁。
2.2正邪交争所致烦躁
48条：“阳气怫郁不得越……其人躁烦。”57条“伤寒发汗已，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”278条“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”287条“虽烦下利，必自愈。”289条“时自烦，欲去衣被者，可治”。以上诸证或为邪盛阳郁，或为邪去正渐盛，或为正气抗邪，故而在其发展过程中，其烦躁为正邪交争所致。
2.3阴盛所致烦躁
阴盛所致烦躁概括起来主要包括以下两类：其一，阴盛阳郁可致烦躁。如174条：“身体疼烦”，桂枝附子汤证；175条：“骨节疼烦”，甘草附子汤证；309条：“手足逆冷，烦躁欲死者”吴茱萸汤证。其二，阴盛格阳，虚阳外越也会引起烦躁。如61条“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，干姜附子汤证；69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”；315条“厥逆无脉，干呕而烦者”，白通加猪胆汁汤证；296条“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”；298条“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死”；300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”；343条“伤寒六七日，脉微，手足逆冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”；344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”
2.4其它
《伤寒论》中还提及了其它原因引起的烦、躁。第一：痰饮内蕴的五苓散证，71条“发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠”；第二：气血不足的小建中汤证，102条“心中悸而烦”；第三：结胸烦躁，133条“结胸证悉具，烦躁者亦死”。
3烦躁是疾病加重的转折点
《伤寒论》中论及烦躁的条文很多，究其因则多与各种原因造成的热邪内扰有关，也可因阴盛格阳，虚阳外越引起。更值得注意的是烦躁可能是临终的预兆。这种情况可分两类：第一类：133条，结胸证悉具，阳热亢盛至极，所致的烦躁。第二类：296、298、300、343、344条中阴盛格阳，虚阳外越，阴阳离绝所致的烦躁，多伴吐、利、汗出、肢厥、息高、踡卧、脉沉微等阳气大虚之症，这种情况在临终前更为常见。实际《伤寒论》所论之烦躁与现代临床所遇到的烦躁在疾病的发病、发展、转归及预后判断上有诸多吻合之处。临床上有各种原因引起烦躁，且多伴有不同程度的精神症状，如各种原因引致的发热、认知功能障碍、抑郁、焦虑等情况均可引起烦躁。若某一患者突发烦躁，乱语，我们必须提高警惕，这种情况可能是脑内严重缺血缺氧，颅内压升高引起的，可粗略分为几类：1.脑源性因素：如急性脑血管意外、颅内感染等；2.心源性因素：急性心衰，急性心梗等；3.慢性病迁延加重：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症脑病；4.内环境的紊乱：糖尿病酮症，高渗性脑病，代谢性酸中毒等；5.肿瘤晚期。在这种情况下，出现烦躁往往是病情发展变化的标志之一，也是疾病加重的转折点，如果能够及时有效地采取相应的措施，疾病尚可趋于稳定好转，反之，如果不重视，可能会延误时机，使疾病加重并死亡。现将典型病例两则整理如下：
蔡某，男性，61岁，糖尿病肾病尿毒症期，因费用问题拒绝血液透析，暂居老人院，素对答切题，无异常举止。入院前3天，在老人院中，突然开始烦躁不安，彻夜大声呼喊，对答不能切题，遂由家属送至我院。入院时，见其面色晄白，肢冷，脉沉细，查血象明显升高，血酮体3+。予抗感染治疗，考虑为尿毒症期，仅与少量补液。入院第三天晚上，患者突发意识不清，呼吸深大，BP：130/70mmHg，P：92次/分，R：34次/分，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺未闻及干湿罗音，心律齐。结合血气分析结果，考虑为代谢性酸中毒，予5%碳酸氢钠125ml纠正酸中毒，呋塞米40mg静推促进代谢废物排出。处理后，次晨患者逐渐苏醒，生命体征稳定，病情好转。
丁某，男性，48岁，肝癌晚期，素举止正常。本次因肺部感染入院，入院时见肢冷，未汗出，呼吸稍促，BP：110/70mmHg，P：112次/分，R：24次/分，双肺满布湿罗音，入院后予对症支持及抗感染治疗。患者夜间不断呼喊，语意支离，不能理解，但一直神志清楚，生命体征尚稳定，血压维持在90-100/50-60mmHg。次晨患者突发呼吸、心跳减慢，经抢救无效，最终死亡。
上述两例均为危重患者，究其烦躁病机均为阴盛格阳所致，皆伴有明显阳气大虚的表现，前者主要是因为代谢性酸中毒引起，发现及时，处理得当，病危转安；后者为恶性肿瘤，其精神症状的出现，因循环衰竭，有效脑灌注不足引起，若能及时补充有效血容量，或尚能挽救其生命。由此可见，《伤寒论》对烦躁的论述可指导危重病临床实践的早期判断，进一步证明了《伤寒论》是仲景总结了历代大量的临床实践而成书，书中所述，与现代医学临床是相符的，因此，我们不但需要学习总结经方治今病，更要学习揣摩《伤寒论》中的临证思维。
28:甘草泻心汤治疗皮肤病体会
《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病》“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。
甘草泻心汤为治疗狐惑病的主方，狐惑病多认为如今之白塞病，白塞病必具之症状为口腔溃疡。所以近代经方家多以此方治疗口腔溃疡，如胡希恕、赵锡武、岳美中等前辈多有验案可参[
[1]]，现代也有较多相关的临床报道。但以甘草泻心汤治疗皮肤病的经验却不多见，故现将广州市名中医黄仕沛老师治疗甘草泻心汤治疗皮肤病的经验报道如下：
1 黄仕沛老师应用甘草泻心汤治疗皮肤病的经验
经方的使用重在“方证对应”，根据“方证对应”的原则，甘草泻心汤不单可治白塞病、口腔溃疡，黄仕沛老师还将甘草泻心汤应用于治疗各种渗出较多的皮肤粘膜疾病如湿疹、牛皮癣、带状疱疹、结膜炎、痔疮出血等疗效显著。
1.1甘草泻心汤最主要的组成部分是甘草干姜汤
甘草干姜汤是仲景治疗一切澄澈清冷之涎、沫、渗出的主方。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”
甘草泻心汤是从半夏泻心汤重用甘草衍化过来的，所以甘草泻心汤治疗狐惑病的关键药物是甘草。甘草用于外科溃疡、渗出性疾病在《证治准绳》以及清代王孟英的医案里面都可见到。四秒勇安汤里面也有大量的甘草。现代药理研究：甘草具有肾上腺皮质激素样作用，可以稳定生物膜，减少炎症物质释放，并可以缓解粘膜刺激，保护粘膜，修复粘膜溃疡[1]。黄师常言甘草为本方之主药，临床常用至30g。
干姜主要针对清稀的分泌物，更有现代研究指出，干姜能调节免疫，故本方能取效，还要取决于干姜。黄师经验，干姜一般用6g，渗出较多稍加量。
1.2甘草泻心汤中的黄连、黄芩
甘草泻心汤中的黄连、黄芩主要是针对清热燥湿而设，《金匮要略?疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。浸淫疮，黄连粉主之。”
1.3甘草泻心汤中的半夏
半夏对局部粘膜有剌激作用。《伤寒论》312条“咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”苦酒汤即由半夏、苦酒、鸡子壳组成。313条“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”而从两方的服法来看，苦酒汤是“少少含咽之”，半夏散及汤是“少少咽之”。
所以我们有理由认为法夏对粘膜疾病有一定的治疗作用。
1.4 甘草泻心汤中的加减法
1.4.1此类患者多有郁热，故往往应加石膏，石膏可用60g至90g。
1.4.2渗出、瘙痒比较明显可加升麻、苦参燥湿、解毒。仲景用升麻非为升举清阳，是用于解毒，如升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤。《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病》“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。
1.4.3潮红，脱屑比较明显的，《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”考虑为阳明久虚，津液不足，可加生地，最大用至90g。
1.5此方的运用还重在守方，否则再次发作将前功尽弃。
2 医案三则
例1：罗某，男性，47岁，2010年3月18日初诊。患者全身皮肤斑块状皮癣已10余年，反复发作，脱屑较多，瘙痒甚。曾到外院皮肤科诊治，诊断为“银屑病”。医生建议使用免疫抑制剂，罗某害怕药物副作用，未敢服药，仅自购些膏药外用，病情逐渐加重。故至黄师门诊求治。刻诊：双大腿外侧、双小腿外侧、双侧肘部后外侧见大片红斑丘疹，最大处约7×8cm，最小处约3×4cm，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚，大量渗液，搔抓后流血，心、肺、腹检查无异常。四肢及关节无肿痛。
黄师予甘草泻心汤加减，处方：
甘草三十克 黄连六克 黄芩十五克 党参三十克
干姜六克 法夏二十四克 大枣十五克 苦参十五克
水煎内服，共四剂。2010年3月23日复诊，见全身皮损较前好转，红斑丘疹最大处范围已缩小至5×3cm，瘙痒减轻，渗液减少。守方治疗。至2010年5月，大腿、小腿皮肤嫩微红，平滑，不痒，背部、肘后仍有红色丘疹、鳞屑，范围最大3×3cm。患者继续守方治疗。至2010年11月，患者除右肘部仍有皮肤潮红及脱屑外，其它部位皮癣已痊愈，仍守方。
例2：梁某，女性，25岁。2010年12月来诊，当时已怀孕4个月，自诉近1周突发全身散在性疱疹，脓疱，皮疹逐渐增多，至密布全身，四肢、颜面、背部为主，渗液量增加，渗液可湿透衣襟，瘙痒难忍。查体：颜面、全身均见密布红色疱疹，部分溃破，大量渗液、流脓，双下肢为甚，双下肢皮肤粗糙，疱疹、脓疱融合成片，部分溃破、结痂。
黄师予甘草泻心汤加减，处方：
甘草三十克 黄连六克 黄芩十五克 党参三十克
干姜十克 法夏二十四克 大枣十五克 石膏六十克
水煎内服，共四剂。二诊，颜面及手臂疱疹明显减少，已无明显渗液，背部疱疹稍减少，渗液仍可湿透衣襟，双下肢情况基本同前，仍瘙痒难忍，守上方，加用苦参十五克、升麻十五克。
继续服药一周后，患者全身疱疹及渗液症状明显减轻，渗液已不会湿透衣襟。但患者及家属担心局部皮肤难以护理，前往中山大学第一附属医院住院，诊断为“孕妇多型疹”，考虑因孕激素影响，主管医生告知患者，其皮疹须在分娩后一周才会痊愈，并只能以激素治疗。
患者住院期间坚持复诊，仍服甘草泻心汤。此次，其背部疱疹虽渗液不多，但较前潮红，原方去苦参、升麻加生地六十克。治疗半月后，患者颜面及双上肢皮肤已较光滑，原皮疹部位仍遗留有色素沉着，未再出现新的疱疹、渗液，背部可见散在疱疹，略潮红，无脓疱，无渗液，双下肢仍可见疱疹融合成片，渗液较多，部分脓疱。由于患者病情已明显好转，故予出院，出院前，主管医生对其疗效表示惊叹，从未见孕妇多型疹有如此疗效。患者继续守方至今，已怀孕7个月。除双下肢外全身皮肤已光滑如初，仅可见皮疹后色素沉重，无新发皮疹，双下肢疱疹基本结痂，无渗液，继续服药治疗。
例3：患者，陆某，女性，22岁，2010年12月初诊，自诉有慢性湿疹病史3年，每因天气变化及饮食不节发作、加重，反复治疗无效。刻诊：全身散在皮疹，瘙痒难忍，皮疹溃破可有少量渗液，皮肤粗糙，双下肢为甚，并可见大片色素沉着。
黄师予甘草泻心汤加减，处方：
甘草三十克 黄连六克 黄芩十五克 党参三十克
干姜六克 法夏二十四克 大枣十五克 石膏六十克
水煎内服，共四剂。二诊皮疹、渗液已有所减少。患者服药至今已3个多月，除双下肢仍可见少量皮疹、渗液外，全身其它部位已无湿疹再发。
29:黄士沛先生运用地黄的临床经验小结
广州市名中医黄仕沛老师深谙仲景用药之道，临床用药谨守仲景用药法则，不妄加减。黄师在临床中一步一个脚印，数十年如一日实践经方，诠释经典，堪称岭南继陈伯坛、黎庇留、谭星缘、易巨荪之后的新一代的“经方家”。笔者有幸师从黄仕沛老师学习，受益匪浅。现将其治使用地黄剂经验的经验总结如下：
一、《伤寒杂病论》中使用地黄的方剂
《神农本草经》谓干地黄“治折跌绝筋，伤中逐血脉，填骨髓，长肌肉，……除寒热、积聚，除痹。”
《伤寒杂病论》中使用地黄的方剂有10首，分别是：胶艾汤、当归建中汤、黄土汤、炙甘草汤、薯蓣丸、三物黄芩汤、百合地黄汤、防己地黄汤、肾气丸、大黄庶虫丸。
汉时并无熟地，仲景用的是生地黄、干地黄，但仲景用地黄总体是用来治虚的，而且地黄在配伍上有广泛的亲和力，如与养血、活血、益气、温阳、清热、养阴、利水均可配伍。
试分析一下仲景的10首地黄剂：方中地黄用量最大的是防己地黄汤，用生地黄二斤；其次是炙甘草汤用生地黄一斤；百合地黄汤则用生地黄汁一升；大黄庶虫丸用干地黄十两；肾气丸用干地黄八两；当归建中汤的加减法中，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两；胶艾汤、三物黄芩汤用干地黄四两；黄土汤用地黄三两；薯蓣丸用干地黄十分，用量皆相当大。
二、叶天士、吴鞠通使用地黄经验
世人一般认为，熟地补血，生地败血，所以一般滋养补虚用熟地，凉血则用生地。其实并非如此。尝试分析一下叶天士、吴鞠通两位温病大家使用地黄的经验：
首先，熟地补血，生地败血，此说可能来自叶天士的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地……”。但叶天士又有“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药”之说。由此可见，叶氏认为重用一斤生地的炙甘草汤并不是寒凉药，而是改善胃津损伤的补虚药，那么叶氏当然不会认为方中的生地会败血。
其次，吴鞠通《温病条辨》增液汤的条文 “阳明温病，无上焦症，数日不大便，当下之；若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”条文后的按语，明确指出了生地的功效：“生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者取其补而不腻，兼能走络也”。
再看《温病条辨》中使用生地的各方，如“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”；“下后无汗，脉不浮数，清燥汤主之”；“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”；此外还有新加黄龙汤、增液承气汤。
上述各方中用生地都是为了滋阴养血，而且如吴氏在增液汤的按语所言，“三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功”。
由此可见，生地固可凉血，也能滋阴养血，而且非重用不为功。
三、黄仕沛老师运用地黄经验
黄仕沛老师善用地黄，临床上常用大剂量地黄治疗各种常见病。
从地黄的使用指征来看，黄师认为，地黄用于皮肤干燥枯槁，大便干结，口干舌干，唇干裂，舌瘦苔少，或唇红舌红，脉细数、结代。后世温病验齿，叶天士“看舌之后，亦须验齿”，所以地黄的药证当是唇舌干燥，牙齿枯槁。从地黄的“药证”来看，黄师认为，地黄之用在于滋阴养血，具体效能主要包括：1.润燥，2.制燥，3.定躁，4.安神、5.定悸。除此之外，地黄还可以止血、清热，本文不一一尽述。从地黄的用量来看，黄师认为，无论用于何证，配伍何药，地黄都必须重用，非重用不足以为功。黄师用地黄常用30-90克，最大用至180克。
1地黄剂的主要功效
1.1 润燥
1.1.1用于治疗皮肤科疾病
《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此乃阳明久虚，津液不足，汗源不充，故法多汗反无汗，而皮肤干燥瘙痒。如荨麻疹、带状疱疹、神经性皮炎等，特别是老年性皮肤干燥症，考虑为阳明久虚，津液不足，潮红，脱屑比较明显者，黄师常用大剂量生地，最大用至90g。
黄师曾治一过敏性皮炎患者，全身片状皮疹，干红，瘙痒明显，以甘草泻心汤加麻黄、生地、石膏治疗，处方：
麻黄十二克（先）川连六克 黄芩十五克 法夏二十四克
干姜六克 大枣十五克 甘草三十克 党参三十克
石膏九十克 生地三十克
十剂后症状明显好转。
黄师曾述，当年黄继祖师公，曾治一妇人，身痒久不愈，几欲自尽，嘱予生地煲瘦肉，服之越旬而愈。
我亦曾治一糖尿病周围神经病变患者，全身皮肤干燥、潮红，瘙痒难忍，满布搔抓的痕迹，抓痕处有渗血、谌液。发病已接近1年，时好时坏，本次加重接近1月，反复使用过多种抗过敏药物，甚至使用过激素，效果不佳。予百合地黄汤合麦门冬汤加减，处方：
百合三十克 生地三十克 麦冬六十克 法夏二十四克
大枣十五克 甘草十克 党参三十克
并与生地三十克、甘草三十克煎水外洗，治疗十余天后皮肤干燥、瘙痒症状较前明显缓解。
1.1.2用于治疗阴枯液竭的患者
黄仕沛老师认为欲养真阴非重用生地、麦冬不足以为功。
仲景的炙甘草汤、薯蓣丸，甚至大黄庶虫丸中使用生地，都是因为它能滋阴养血，改善阴液枯竭的症状。
炙甘草汤又名复脉汤，《金匮要略﹒肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》附《外台秘要》“肺痿涎唾多，心中温温液液者”。现代很多医生都用炙甘草汤改善肿瘤患者的恶液质状态。黄师曾以炙甘草汤治疗肺癌术后及冠心病支架植入术后阴液枯竭的患者，疗效显著。
薯蓣丸和大黄庶虫丸都出自《金匮要略﹒血痹虚劳脉证并治》。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”此方自然是补虚之剂。“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”大黄庶虫丸是《金匮要略》治疗干血痨的方剂，治疗瘀血内结日久，伴有明显的阴液枯竭。与治疗妇人产后腹痛的下瘀血汤比较，本方重用地黄，并加用其他一些活血破瘀药物，这便足见仲景组方的用意。《千金要方》有治月水不通，脐下坚，大如盘。发热往来，下利羸瘦，方用生地黄三十斤，取汁，内干漆，为末一斤，微火煎，令为丸，每服酒下如梧丸大三丸。此方也是化在瘀的同时，重用大量生地治疗阴枯液竭。八十年代初，黄师就以大黄庶虫丸治愈一例疑为席汉氏综合征的消瘦、肌肤甲错、腹胀、闭经患者，取得了很好的效果。
黄师曾治一鼻咽癌放化疗术后中年男性，2011年6月初确诊，6月中旬接受化疗，约两周前化疗完成。8月22日开始接受放射治疗，现仍进行中。9月初逐渐出现口腔溃疡，咽喉干痛，饮食难进，胃脘胀满，呕吐。曾用西药治疗，效果不显。9月27日经友人介绍请黄师诊治。刻诊患者咽痛、咽干、口干，口腔双侧颊侧溃疡，舌面溃疡，吞咽障碍，饮食难进，胃脘胀满，时有呕吐，唇舌红色如染，舌干瘦，无苔。不寐而烦。
黄师拟黄连阿胶鸡子黄汤合麦门冬汤加生地。
处方：黄莲6克、黄芩15克、白芍15克、大枣5克、党参30克、法夏60克、麦冬30克、生地90克、甘草30克、阿胶15克（烊化，兑）、鸡蛋黄一枚（药成放之搅拌）。七剂。
10月4日再诊，诸证悉除；唇舌红已退，如常色，口腔及舌痛溃疡己愈，唯余咽仍有少痛，能进食粥、面条。除10月3日一点醒来，个多小时后才再入睡，几天来睡得很好。
1.2 制燥
地黄在经方的配伍中还有制燥的作用。如炙甘草汤三分阳药，七分阴药，此方中地黄还有制桂枝温燥的作用。如防己地黄汤，生地二斤配伍防己、防风、桂枝等辛温的药物也是此意。《千金》、《外台》亦有多方是使用地黄制燥的。后世方如大秦艽汤用地黄也是此理。
黄师用温燥药物时也常用生地制燥，如曾治一例脑梗塞恢复期患者，左侧肢体乏力，言语欠清，但舌红少苔，大便干结，便予续命汤加生地90克，治疗后舌红、便秘症状好转，肢体活动功能也较前改善。
1.3定躁
躁者，躁动不安，定躁即定躁熄风，风指的就是后世的所谓“内风”，所以这里所谓定躁就如同后世医家的育阴熄风。此时生地更应用大量，一般90-120克。
防己地黄汤出自《金匮要略﹒中风历节病脉证并治》“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”黄师认为，仲景的防己地黄汤重用生地黄二斤，滋阴养血，治疗以阴虚阳亢为主的中风，开后世育阴熄风的先河。
叶天士喜用生地黄育阴，《临证指南医案﹒肝风门》的三十二个医案中，用地黄的有二十多案，可见地黄的重要。吴鞠通的复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠及张锡纯的建瓴汤皆用地黄。
黄师曾以防己地黄汤治疗两例脑梗塞后出现不自主运动的患者，一例双手舞动不止，型似兰花，一例嘴巴不自主抖动，皆用生地九十克，治疗后症状缓解，未见再次发作。
杨森荣师兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院，除气促、咳痰以外，还出现双上肢不自主颤动，师兄以防己地黄汤，生地120克治疗，数剂后双上肢颤动停止。
叶天士有：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。黄师还认为后世提出的平肝熄风，育阴潜阳之法，实蕴含于风引、侯氏黑散、防己地黄汤三方之中。候氏黑散的菊花清肝热，皂矾除痰；风引汤介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤以地黄养阴血。临床上三方应互联使用。黄师曾治一脑梗塞急性期的老年男性，左侧上下肢不自主舞动不休，以防己地黄汤育阴合金石介类潜阳，生地最大用至一百二十克，十余剂后不自主运动得以控制，现行动如常。
1.4安神
仲景用地黄的方剂10首，其中用生地黄的方剂包括炙甘草汤、防己地黄汤、百合地黄汤共有3首，这3个方证皆有“神”的症状。如防己地黄汤“如狂状，妄行，独语不休”，百合地黄汤所治百合病“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不闻食臭时”的“神识之疾”。此时生地用90-120克。
黄师近期治疗一老年女性患者，幻听，似觉常常听见隔壁的敲击声，问其子女均未听见，故心烦意乱，心中怵惕不安，夜间常不能入睡。黄师先以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，一周后患者心悸症状明显缓解。但仍有明显幻觉，难以入睡，遂改予防己地黄汤加减，处方：
防己二十四克 生地九十克 桂枝二十克 防风十五克
甘草十克 生龙牡各三十克
两周后幻听减少，地黄逐渐加量至一百五十克，继续服用治疗。
1.5定悸
《伤寒论》第178条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，炙甘草汤重用生地一斤，是治疗心悸的千古名方。
曹颖甫用本方深有体会，他说：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变也。”可谓一语中的。仲景治悸有多方，但脉结代而又心动悸者，此无可替代之方也。《经方实验录》中共载有三案，如唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀……”。深感粤沪两位经方大家，解读《伤寒论》虽各有见地，然审证用药则一也。
当然对于治疗心悸，桂枝是最关键的，但后世解释炙甘草汤多认为生地黄有此功效。黄师常以炙甘草汤治疗心律失常包括频发室性、预激综合征等多例，每次皆能起效。
2 地黄剂的煎煮法
仲景凡地黄剂均与酒同用，几成定例。
历代注家多从酒之性去诠释；如“酒可通经”，柯韵伯则曰：“清酒引之上行。”但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，也无须引药上行。防己地黄汤是以酒渍防己等四味一宿，绞取汁，再与地黄汁和合。尤在泾释：“酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪。”可见注家常落臆解俗套，恐非仲景原意也。试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释地黄剂用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黄等有效成份析出，应为仲师本意也。
黄师于大剂量生地的地黄剂，如炙甘草汤、防己地黄汤等也常与酒同煎。汉代未有蒸馏酒，故不应是高粱酒之类，应是黄酒，如花雕酒之类。但如果如炙甘草汤以“清酒七升，水八升”同煎则酒费不菲也。黄师往往是以水七、八碗煎至三碗左右，放花雕酒半支或一支。再煎成一碗。感觉放酒效果较好。
30:防己地黄汤实重滋阴养血，开后人滋阴息风之端
防己地黄汤出自《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》“治病如狂，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”组方：防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分，上四味，以酒一盅，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，呋咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。
吾师常言：“仲景治疗精神异常多使用大剂量的鲜地黄，百合地黄汤用生地黄汁一升、防己地黄汤用生地黄二斤就是其中代表方。患者一派阴津亏耗之象，使用鲜地黄更为合适。”故吾师认为防己地黄汤可治中风患者的认知功能障碍及精神症状，当然亦可治其他原因引起的精神症状，只要“方证对应”。
防己地黄汤亦可用于治疗脑卒中后引起的不自主运动，以下为吾师广州市名中医黄仕沛的三则医案，供同道参考：
例一：皮疹痴呆双手舞动案
利某，女性，84岁。有高血压、糖尿病病史，数年前开始出现近事遗忘，但对答尚切题。曾行CT提示多发腔梗、动脉硬化。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折长期卧床。三月前因护理不当开始出现骶尾部褥疮，褥疮逐渐增大。一月前开始出现双手不自主舞动。
2009年12月17日因褥疮来我院住院。当时见其全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟区为主，骶尾部褥疮。
予甘草泻心汤治之，处方：
甘草三十克 黄芩十五克 川连六克 党参三十克
大枣十五克 干姜六克
四剂无效，皮疹有增无减，两颧及双手通红。
12月20日黄师查房，见其双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止，结合本患者高龄，长期卧床，既往CT提示多发腔梗、动脉硬化，近年有认知功能下降，一月前开始出现双手不自主舞动的病史，考虑此乃血管性痴呆引起的行为异常。患者虽有褥疮、皮疹，无明显渗液，非甘草泻心汤证也。全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，一派阴津亏耗之象，故当以大剂量生地黄治之。
以百合地黄汤，更加苦参。处方：
百合四十五克 生地黄九十克 甘草三十克 苦参十五克
四剂，两颧及双手潮红稍减轻，双手舞动有所减少。
12月25日考虑皮疹已明显减少，遂专任防己地黄汤，予处方：
防己二十四克 生地黄九十克 甘草三十克 防风二十四克
桂枝十二克
四剂，两颧及双手已无潮红，双手无不自主舞动，皮疹亦明显减少。
例二：嘴巴不自主抖动案
卢某，女性，75岁。2010年9月3日因头晕入院。入院时，见其嘴巴不自主的抖动，作不停咀嚼状，与其对话，因嘴巴抖动，几不能成句，双手托腮，而不能止。走路步态如常。追问病史，既往有脑梗塞后遗症史，2009年8月自中风后开始出现此现象。入院后，考虑未排帕金森综合症，予多巴丝肼口服，服药后嘴巴不自主抖动未见好转。9月7日，黄师查房。见其舌红少苔，口干欲饮，皮肤干燥。
阴虚液枯也。当选防己地黄汤合芍药甘草汤，处方如下：
防己二十四克 生地九十克 甘草三十克 防风二十四克
桂枝十二克，白芍六十克。
四剂。患者服中药后出现呕吐，纳差，拒绝服用中药，暂予对症处理。但仔细观之，其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。
9月15日，患者已无呕吐，经反复劝说，仍予继续服用防己地黄汤，因恐防防已味苦致呕，暂去之。又服四剂。不自主运动症状进一步好转，予出院。
出院后，患者坚持就诊于黄师。仍予防已地黄汤合百合地黄汤，但不复再有呕吐。服药至国庆前夕，患者嘴巴不自主抖动症状进一步减轻。
9月28日，黄师认为此非帕金森综合征，建议尝试停用多巴丝肼，但患者又恐停药后症状复发，暂未敢停用。中西药合用至10月8日，其嘴巴不自主抖动已基本缓解，始停用多巴丝肼。
10月15日复诊，症状未见复发，续守前方。
10月26日，多巴丝肼已停用半月。未见嘴巴不自主抖动，料是中药之效。心烦不寐，口干咽干，拟结合阿胶鸡子黄汤法：
龙牡各三十克（先煎）生地九十克 麦冬三十克 防风十五克
防已十五克 桂枝十二克 百合三十克 阿胶十五克（烊化）
炙甘草十五克 鸡子黄一个（兑）
七剂，水煎服。
11月22日电话随访，嘴巴不自主抖动未见发作，患者遂自停药。
例三：左侧上下肢不自主舞动案
梁某，男性，76岁。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史，治疗后无后遗症状，坚持服用降压及抗血小扳、降糖、调脂药物。2010年11月27日晨运时不慎滑跌在地，当时未注意。2010年11月28日患者如常晨运时，开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转，由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能大，予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞，右侧丘脑、内囊后肢急性脑梗塞，明确诊断后，开始予规范Ⅱ级预防。
11月29日黄师查房，刻诊：口眼轻微歪斜，语言蹇涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度，较快频率的不自主舞动不停；左上肢自内而外，呈“8”字弧形舞动，影响持物。坐姿时屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力下降，腱反射（+++）。
予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方如下：
防己二十四克 地黄九十克 桂枝十五克 甘草十五克
百合三十克 石膏六十克 麻黄十五克(先煎) 四剂。
2010年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。黄师以言语慰之。
与防己地黄汤合风引汤加减，处方：
生龙牡各三十克石膏六十克 滑石三十克(上四味布包先煎)
防己三十克 地黄一百二十克桂枝三十克 甘草十五克
四剂。嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗。复渣。日服两次。服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动明显减少，大便溏泄，日四次。
12月4日，上肢舞动已较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情转佳，喜甚，带其到院外酒楼食饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。黄师告知，虽初见疗效，不宜过快走动。
12月5日，家属致电黄师，告知上肢舞动已较前减半，然不及下肢恢复明显，欣喜之甚。
12月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。可站立、行走自如，仍守前法治之。处方：
生龙牡各三十克 生石膏九十克 滑石三十克（上四味布包先煎）
生地一百八十克 防已三十克 甘草十五克 桂枝三十克
肉桂十五克 三剂，煎法如前
上述三则医案，症状不一，病有类同，分析如下：
例一、例二都是既往有脑梗塞病史，一者表现为“双手十指状若兰花，撮空舞动而无休止及手足舞动”。一者表现为“嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状”。都是不能自主。考虑脑梗塞的后遗症状，是一种不自主运动。
例二开始时，考虑为帕金森综合征，以多巴丝肼治疗。多巴丝肼对帕金森综合征是症状控制药，并不能阻止帕金森的病情发展。理论上，停用后会症状又复出现的。但停用十天，症状不复出现，显然疗效与多巴丝肼无关。
例三：是急性脑梗塞。由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。是椎体外系疾病，是一类损害自主性运动调节，而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经元回路组成。第一个回路是皮质—皮质环，起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑，再回到大脑皮层；第二个是黑质—纹状体环，连接黑质与尾状核、壳核；第三个是纹状体—苍白球环，从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部，再到丘脑底核，最终到达苍白球内侧。
患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变，由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱，而引起的对侧半身的舞蹈症状。
防已地黄汤实重滋阴养血，开后人育阴熄风之端
《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》所载中风方包括：侯氏黑散、风引汤、防已地黄汤。并有附方：《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤。
就《金匮要略》中风篇所载各方，也是各有适应证。
如：《古今录验》续命汤以治：“中风痱”为“的证”重在温通。候氏黑散：“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”方中重用菊花（菊花用四十分，而白术、细辛、茯苓、牡蛎、吉梗……各药分别均只用三至十分）。而风引汤“除热瘫痫”方中用石膏、滑石、寒水石等七种金石介类。防已地黄汤：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”方中却重用生地黄二斤。是否可以看成除续命汤外各方，给予后世中风治法一个启迪。开后世凉肝熄风、滋水涵木、金石介类潜阳之先河？
如叶天士犹重内风之说。《临证指南医案?肝风门》载医案三十二案，其中用地黄者凡二十多案。可见生地之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤内均有之。《金匮要略》风引汤以大队金石介类药如龙骨、牡蛎、石英、赤、白石脂、石膏、寒水石、滑石配合大黄、甘草、桂枝、干姜以治“热瘫痫”。又开介类重镇潜阳之端。“瘫”者不动，“痫”者妄动也。故华岫云于《临症指南?肝风门》曰：“介类以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。”徐灵胎评《临症指南》中有一段话，更是耐人寻味：“但阳气上升，至于身体不能自主。此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生（指叶天士）所未及知也。忆余初至郡中治病。是时喜用唐人方。先生见之。谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。”是故黄师于此案中取风引汤意以金石介类之品合防已地黄汤又收奇效。风引汤之“引”，冉雪峰释作“眩”，又有人释作“饮”。录之以备考。
31:论叶天士育阴息风、平肝潜阳之法源于仲景
叶天士是温病学派最具代表性的人物之一，也是继张仲景之后最具创见的中医临床家之一。程门雪曾评价说“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”叶氏并无论著传世，所以我们只能通过后人整理的《临证指南医案》来体会叶氏的学术思想。书中使用仲景方的医案比比皆是，曾使用的仲景方有108首之多，可见叶氏是一位深谙仲景用药之道的临床大家。他并不像一些伤寒家，用文字来注释张仲景的书，而是在临床中诠释《伤寒杂病论》的方与证。
叶天士的“内风”理论，对于中风病证治理论的发展起着承上启下的作用。但叶氏提倡的育阴熄风，平肝潜阳之法却源于张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治》，叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。
一、叶天士的育阴熄风，平肝潜阳理论
叶天士在《临证指南医案》中认为中风的病机是“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。治法方面，叶氏认为“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”，也就是“清上实下之法”。林佩琴在《类证治裁》中归纳出叶天士治疗肝阳偏亢的法则：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”，颇有叶氏的风格。所以秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中作为叶氏经验引用，可谓是对叶氏治疗“内风”法则的最好概括。而这正是对后世中风病证治影响深远的育阴熄风，平肝潜阳之法。
二、育阴熄风，平肝潜阳理论的承上启下作用
唐宋以前，中风以“外风”立论。金元以后诸说纷起，成为“中风”治疗学上的转折点。如刘河间主“心火暴甚”、李东垣主“正气自虚”、朱丹溪主“湿痰生热”。明代王履提出“真中”与“类中”。张景岳提出“非风”。叶氏则明确提出“内风”，治疗上提倡育阴熄风，平肝潜阳。他的理论对于中风病的证治理论起着承上启下的作用。“承上”是指他总结发展了《内经》、《伤寒杂病论》，以及金元以后各家的理论精华。“启下”是指叶氏首创阳化内风说，使育阴熄风，平肝潜阳成为治疗中风病的大法以后，近代医家在其启发下，推动了中风病证治理论的进一步发展。此后，张伯龙以“潜镇摄纳”为中风治疗之纲，即潜阳镇逆、固阴益液。张山雷的《中风斠诠》订“治风八法”，并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯制镇肝熄风汤，天冬、芍药、玄参养阴，龙牡、赭石潜阳，川楝疏肝，重用牛膝引血下行。建瓴汤以介类潜阳并重用生地育阴熄风。
三、育阴熄风，平肝潜阳源于《金匮要略》
除“古今录验”续命汤外，《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇中所载中风方还包括：候氏黑散、风引汤、防己地黄汤，并有附方：《千金》三黄汤。各方各有适应证，各有特点。候氏黑散“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫”。组成：菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。风引汤“除热瘫痫”，组成：大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草一钱，生地黄二斤。纵观此三方，侯氏黑散以菊花清热平肝，皂矾化痰开窍；风引汤以金石介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤以大量地黄滋阴养血以潜阳，三方互联。叶天士首先提出“内风”，治疗上提倡“清上实下之法”，“清上”：即“介类以潜之”、“或佐咸降”，泛指介类和羚羊等物；“实下”：即“柔静以摄之”，“味取酸收”，用生地、玄参、肉苁蓉、山萸肉、麦冬之类，也就是育阴熄风，平肝潜阳。这便是对仲景中风理论的继承和发展。所以说叶氏的中风病证治理论源于《金匮要略·中风历节病脉证并治》，叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。仲景的中风病证治理论开后世中风病治疗育阴熄风，平肝潜阳大法的先河。
吴鞠通是继叶天士以后温病学派的又一代表，他总结和发展了叶氏的理论，写成了《温病条辨》。和叶氏一样，吴鞠通也是一位深谙仲景用药之道的临床大家，《吴鞠通医案》俨然一部《经方实验录》。《吴鞠通医案·中风》医案“中风，神呆不语。前能语时，自云头晕。左肢麻，口大歪，不食，六脉弦数。此痱中也，与柔肝法。生白芍三钱，麦冬二钱，生鳖甲五钱，生牡蛎五钱，炙甘草三钱，生地黄八钱”。吴氏此案重用生地滋阴养血，兼用介类潜阳，正是《金匮要略·中风历节病脉证并治》中侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤三方互联之意。
综上所述，叶天士的“内风”理论对中风病证治理论的发展起着划时代的作用，但育阴熄风，平肝潜阳之法源于《金匮要略》。叶天士、吴鞠通等温病大家，均深谙仲景用药之道，实践经方身体力行。可见《伤寒杂病论》是“中医之魂”，是从事中医临床者必须精研细读的经典著作。
黄仕沛老师认为，从此三方不难看出各方的组成各具特点，候氏黑散方中菊花特重，占40份，而其他各味多是3份（8味）、10份的2味、5份的1味、8份的味。菊花为本方之主药，《本经》载：＂主风头眩，肿痛，目欲脱，泪出，......"即后世所谓平肝熄风药。风引汤的特点是集中使用了8种金石介类药，即后世所谓重镇潜阳药。防己地黄却突出了鲜地黄一药，用二斤，应为仲景方用地黄之最重者。如果我们把三首方的特点综合起来看，刚好是后世论中风之因于肝阳上亢，肝风内动者，而须育阴潜阳，平肝熄风的组方原则。叶天士说过：＂凡肝阳一证，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取味酸，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。＂再看《临证指南医案·肝风门》载医案共三十二案，其中用地黄者凡二十多案，可见地黄之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤等均有用之，当然后世更延展至用天冬、麦冬、玄参、牛膝等一派养阴之品。
菊花为凉肝熄风药后世多用之，如羚羊角钩藤汤等。
风引汤集中了8味金石介类药，徐灵胎评《临证指南医案》中有一段话，更是耐人寻味，徐氏说：＂但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生（指叶氏）所未及知也，忆余初至郡中治病，是时喜用唐人方，先生见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心得，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之，复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓＂药味杂＂，即指金石品也。＂后世镇肝熄风汤、一甲、二甲、三甲复脉等方均用金石介类药。可见上述《金匮》各中风方，给予后世中风治法一个启迪。开后世滋水涵木，凉肝熄风，金石介类潜阳之先河。但我以为后世平肝潜阳之方并不能完全替代《金匮》各方的。更不能一见中风便盲目施以平肝潜阳，而忽视续命汤。其实在中风的发病过程中，临床表现各异。如防己地黄汤＂治病如狂状，妄行，独语不休。＂很明显是中风病人中一类认知功能障碍，或损害自主性运动调节一类表现。清·沈明宗之《金匮要略编注》认为本方：＂非治中风之剂，乃编书者误入，何能得其狂状妄行？＂未免过于武断。
32:岭南名医陈伯坛医案九则欣赏
陈伯坛（1863~1938），字英畦，广东新会人。为清末民初广东经方派＂四大金刚＂之首。著有《读过伤寒论》、《读过金匮卷十九》、《麻痘蠡言》。陈氏在粤港医名甚著，擅用经方，有＂陈大剂＂之称。陈伯坛先生禀赋独厚，自幼聪颖过人。光绪甲午科，考取广东第七名举人。无独有偶，与陈氏同时的著名经方家曹颖甫先生（1868~1937）也于光绪二十八年（1902）考取举人。两人均弃儒就医，一穗一沪，同为经方派大师。曹氏有《经方实验录》传世，惜陈氏却甚少医案流传。仅于50年代由其女儿陈坤华整理医案九则载于《广州近代老中医医案医话选》中。兹录之以饷同好。
（一）真武汤证治
男子陈某，体胖，面红如醉，素患头眩心悸诸证。医以为实热，投凉药而益甚。及延先君诊治，切脉浮细，断曰：此乃水火互脱之象，不为坎肾之蛰藏，而现水深火热之危候，水火即阴阳之互根，寒热是少阴之标本。与重剂真武汤治之，嘱服二十剂而愈。
按：生命之根，主要在于水火阴阳之互根，故坎中之阳乃为真阳，此水火之所以相互为用也。如火衰则不能化水，水深则火热上浮，本证用真武汤者，即针对水深火热立治。方内有附子温阳补火。生姜散水袪寒，茯苓配白术以利水健脾佐白芍之酸收。此其所以为温肾治水之神剂也。
（二）狂病
南海董令患狂病，延先君诊治，切脉洪数，断曰：此火病也。经云“诸躁狂越皆属于火”，与桂枝甘草龙骨牡蛎汤数剂而愈。
按：龙牡能镇火，本草称其治惊。二物倶得天地之静机用以镇摄龙雷之火以静制动。以此方治狂，其神效有不可思议者矣。
（三）气虚便秘
男子黄某，腹满疼痛，不大便十余日仍不更衣，病势颇危。先君诊之，脉迟弱，断曰：此中气虚而寒气凝也，如冰结焉，虽日施下药，反致戕及其中气，与重剂大建中汤而愈。
按：本例诊断为中气虚而寒气凝，故用大建中汤健胃化寒，胃气既健，则运化正常，二便通畅，否则愈下愈虚，终至不治，虚实之差，毫厘千里，此例可为滥用下法者戒。
（四）肝不藏魂
男子吴某，年四十许，每于睡至夜半，忽然昏迷不知人事，一、二时后渐甦醒，如是者屡见，医者皆不知为何病，先君诊之，脉弦大，断曰：经云：诸风掉眩，皆属于肝。肝为罢极之本，魂之居也。睡时发动，乃肝不藏魂，此所谓睡魔者也。与吴茱萸汤约服十剂而愈。
（五）肝实热
赵卓儒之弟，年十八，平居无病。一日猝然握拳，而面青不知人事，一日数发，延先君到诊，切脉弦数，先君断曰：此肝实也。肝为五脏六腑之贼，在变动为握，又为罢极之本，故其病必极而后罢，是必热邪填实其肝，复受惊恐而得之。与重剂龙胆泻肝汤，一服好转，复与风引汤而愈。
按：以上二例，同是病变在肝，而施治逈异。彼则掌握肝不藏魂，其状虚，用吴茱萸汤以温其风木，此则掌握在变动为握，其状实，用龙胆泻肝汤以泻其肝邪。明辨虚实，灵活运用，洵可法也。
（六）脐孔痛
男子陈某，患脐孔痛，无红肿现象，亦无其他见证，经中西医治无效。先君断曰：脐为天枢之位，地气从此升，天气从此降，有寒邪为之梗，用白通汤取上通下济之义以治之，服三剂而愈。
按：白通汤本治少阴病下利。用治本证，取其温肾通阳，恢复天气地气之升降，则寒邪散而脐痛自止。
（七）胎逆危证
郭伟三之妹，妊娠七个月，患发热咳喘，误治证变，乳大如斗，腹部膨隆减少，气喘、面赤、发热、大汗不止，手足厥冷，目斜视，阳气有欲脱之状。危在顷刻，先君诊之，脉沉微，断曰：急则治其标，先固阳止汗为急务，及收胎气上逆之水。借用真武汤治之，一剂而乳略平，再剂而安，后二月举一男，颇雄壮，母子皆安。
按：本证属妊娠病变，证状复杂严重，所谓奇难证也，先君掌握主要，洞察病机，认为胎气引水上逆，借用真武汤主治，面面倶到。服后不特水静胎安，发热、面赤、汗出诸证状一齐解决，可谓善用经方矣。
（八）癫
黄某，女性，年二十，未婚，患精神失常，或歌或哭，如醉如痴，语无倫次，久医不愈。及延先君诊治。切脉弦数，断曰：此血证谛也。与桃核承气汤二剂，经水通畅而愈。
按：癫狂都是精志失常的疾患。经云：邪入于阳则狂，邪入于阴则癫。《金匮》：阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。明代王肯堂将它分为癫、狂、痫三类。癫的发病原因，或为情志所伤，气郁生痰，干扰包络，或因惊恐，或由邪客胞中，瘀热内结，阻滞不通，以致神志迷糊。本案患者为女性，脉象弦数，故用桃核承气汤，针对瘀热为治。方见《伤寒论》“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……。”用以治癫，故亦能奏效。
（九）失音证
熙，女性。病失音，无其他证状。请先君诊治，脉沉细，先君断曰：此为少阴不至者瘖，用肾气丸合麻黄细辛附子汤治之。以助肾间之动气。盖声出于喉而根于肾也。再服声开而安。
按：手少阴脉，从心系上挟咽，足少阴脉，从喉咙挟舌本。故从少阴不至者瘖着眼。针对声出于喉而根于肾立治。盖肾虽水脏，中寓真火，蒸腾变化，全赖于此。故本例以益火生肾气为主要。助以麻黄细辛附子汤，取少阴之浮热，辛以润之之义也。经云：肾苦燥急食辛以润之。
33:半夏厚朴汤运用经验小结
半夏厚朴汤出自《金匮要略?妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”
半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
我们从原文看会产生以下两个疑问：
1，半夏厚朴汤治疗“咽中如有炙脔”，那么“咽中如有炙脔”是什么症状？
2，半夏厚朴汤为何出现在妇人杂病篇？
所谓“咽中如有炙脔”，即《千金要方》中所说的：“胸满，心下坚，咽中帖帖如有炙脔，吐之不出，吞之不下”。《医宗金鉴》称之为梅核气。此证主要是咽喉的异物感，咽痒、咽痛，咳嗽等不适，甚至由此引起胸闷、失眠等。
“咽中如有炙脔”的症状可以是器质性的，如喉源性咳嗽，喉炎，咽中就会有这种不适的感觉。并伴有干咳频频，痰少，色白，稍有刺激便引起咳嗽，讲话吸气时，吸入冷空气或者粉尘时，睡眠醒来时，皆会引发咳嗽。
当然“咽中如有炙脔”也可以是精神因素引起的。患者老是觉得咽中如有物阻，肢冷，并伴有不同程度的焦虑、抑郁、失眠的症状，而这样的症状多见于妇人，所以半夏厚朴汤出现在妇人杂病篇就不足为奇了。
《局方》称半夏厚朴汤为“四七汤”或叫“七气汤”，谓可治七气（寒、热、喜、怒、忧、愁、愤）。可见，此方是治疗精神症状的效方。
二
半夏厚朴汤之所以可以治疗上述症状，其关键在于半夏。此方用半夏一升，在仲景使用半夏的诸方中算是次大量的方（最大量是大半夏汤，用半夏二升）。
下面请看半夏的药证：
1， 利咽
试看仲景的以下两方，第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”第313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”
这两方都是仲景治疗咽痛，咽中溃烂的。
仲景用半夏皆为生半夏，看这两个方的煎煮法；只是将半夏＂洗＂去粘潺后，煮三沸，只煮三沸，半夏尚未全熟，所以仲景所用的半夏并不是今天所用的，制得性味全无的法夏。半夏治疗咽痛，咽中溃烂，可能主要就是靠半夏对咽喉局部粘膜的刺激，以达去腐生新的作用，由何得知？试看两方的服法，苦酒汤是“少少含咽之”，半夏散及汤是“少少咽之”，这样做就是要延长药物在咽喉的停留时间。当然这两个方证的＂咽中伤，生疮＂并非一般之咽喉红肿，要求半夏的作用也与其他方用半夏不同，因此煎法不同。
除了上述几个方，麦门冬汤“大逆上气，咽喉不利”，此方中的半夏也有利咽的意思。
由此可见，半夏厚朴汤也是治疗咳嗽、咽痛的效方。此方也是服四次，日三夜一服，估计也是要增加药物对咽喉局部的作用时间。所以，黄仕沛老师用半夏厚朴汤治疗喉源性咳嗽时，也常嘱患者含咽之。
2， 止呕
半夏多配姜以止呕，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散等。
3，治疗痰饮
小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤。
4，安眠
《内经》半夏秫米汤。《灵枢?邪客》篇治“目不瞑”：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸至秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者，三饮而已也。”
《吴鞠通医案》亦载有多例不寐，用此方取效。
再看仲景以下两个含咽半夏的方，都是治疗失眠和其他一些精神症状的。甘草泻心汤，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”；柴胡加龙骨牡蛎汤“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，柴胡加龙骨牡蛎汤证主要是焦虑抑郁的表现，这样的患者也必定有失眠。
由此进一步证实，半夏厚朴汤中的“咽中如有炙脔”，除了器质性的情况外，也可能是一种有精神心理因素引起的症状。
黄仕沛老师用半夏治疗失眠，半夏多用至45g-60g。
三
半夏厚朴汤用于治热象不显的喉源性咳嗽，黄仕沛老师多配合桔梗汤和诃黎勒散治疗。《伤寒论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤”。仲师的诃黎勒散是治疗下利的“气利，诃黎勒散主之。”黄仕沛老师以诃黎勒散治疗咳嗽，主要源于刘河间《宣明论方》的诃子散，此方便是甘桔汤加诃子，治咽痛声瘖，失音不能言语。《丹溪心法》中又有诃子散（诃子、甘草、桔梗、木通），治咳嗽，声不出。
黄仕沛老师常规以半夏厚朴汤加诃子、甘草、桔梗。治咽源性咳嗽。咽源性咳嗽者，热象不显，干咳频频，痰少，说话，迎风，或在空调机前其咳便作。很多久咳不愈，误为支气管炎者，往往用上方服一两剂便应手而愈。
半夏厚朴的咳嗽，也可以看作是温病之凉燥，温病凉燥用杏苏散，《内经》曰：“燥淫所胜，治以苦温，佐以甘辛。”杏苏散可能就是从半夏厚朴汤演变过来的。
黄仕沛老师曾治一老干部，干咳月余，一日过访友人家时，咳嗽发作，顿时气绝昏厥，一两分钟才苏醒。次日在家，咳嗽又作，再度昏厥。后黄师以上方三剂而愈。
又曾治一法国回来的侨领，某中央领导后天要接见她，但她恰值干咳十多天不愈，假若领导面前频频咳嗽，岂不尴尬？求之于黄师，两剂果愈，如期顺利会晤首长。
四
半夏厚朴汤除了可以治疗喉源性咳嗽以及抑郁焦虑症状外，还可以治疗胃食管反流引起的泛酸，咽喉不适，胃脘胀满，呕吐等症状，此外还可以治疗吞咽困难。
黄仕沛老师又曾以半夏厚朴汤合泽泻汤治疗一个“小儿增殖腺肥大”的9岁小孩。该患儿体胖，3个月前曾因发热鼻塞，流涕后，便常鼻塞张口呼吸，间有睡眠呼吸暂停，影响睡眠。经五官科诊断为“增殖腺肥大”，并建议手术治疗。后延治于黄师，七剂而愈。
泽泻汤是治疗支饮的，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，黄师认为该患儿肥胖，就是＂如肿＂。睡眠呼吸暂停，每睡鼻息必鼾，时有呼吸困难，就是“短气不得卧”之证，所以联用泽泻汤。
34::论仲景去滓再煎的原因
关于七个＂和解＂剂＂去滓再煎＂的原因。通常认为仲景书中有七个＂和解＂剂在煎煮法上是＂去滓再煎＂的。为什么要＂去滓再煎＂？历代注家大多认为七个＂和解＂剂的煎服法，具有和合寒温、协调升降、燮理阴阳、互济刚柔的作用，所以凡以＂和＂法为主要目的之方剂，多仿此为法。例如陈修园在「伤寒真方歌诀」中云：小柴胡汤＂此乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。＂但是为什么此种煎法便可达到上述目的？均未见说清楚。仲景书中除大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、旋复代赭汤、半夏、甘草、生姜三泻心汤等七个方剂外，其实还有柴胡去半夏加栝蒌根汤，以及与和解剂搭不上边的甘遂半夏汤都是＂去滓再煎＂的。为什么要去滓再煎？再者此九方之外，具柴胡意的柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤为什么却没有＂去滓再煎＂？个人认为，＂去滓再煎＂并不是因为＂和法＂而再煎的，从仲景方的规律看是另有其意的。
一、大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤三个方以及柴胡去半夏加栝蒌根汤，均是＂以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎＂的。而其他用柴胡的方，有＂和解＂作用的，也未必要＂去滓再煎＂，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。究其竟，是因为柴胡的用量而决定要否＂去滓再煎＂。仲景柴胡药用其根部，质不甚重，而上述四方均用半斤。不若桂枝汤之桂枝用三两，麻黄汤之麻黄用三两，八两之柴胡其体积之大可知。故用水量须较大，且须先煮去滓再浓缩药液。否则容器内难以容纳，同时用水少则不能浸透药平面，不利于柴胡的有效煎煮。
而其他柴胡剂如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤均只用四两柴胡，体积没那么大，需不离＂和解＂，也分别只是＂以水七升，煮取四升＂、＂以水八升，煮取四升＂而不用去滓再浓缩。药的总量减半了，特别柴胡的体积少了，故水是用少了四、五升，但无须＂去滓再煎＂了。再如第104条的柴胡加芒硝汤证：＂伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知以丸药下之，此非其治也，潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤。＂此方证虽有阳明证但不离少阳证，而方中各药用量殊轻，柴胡只是用二两十六铢，故也只须＂以水四升，煮（小柴胡汤）取二升，去滓内芒硝＂无须再煎浓缩。
鳖甲煎丸、四逆散不是煎剂，不存在去滓的问题。不在此列。
柴胡汤及半夏泻心汤等是否＂和剂＂不在这里讨论。但柴胡桂枝干姜汤已有其他兼证却要＂去滓再煎＂，而柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等同样在小柴胡汤证的基础上兼有其他证，但却无须＂去滓再煎＂，显然是取决于柴胡的用量问题。
二、而所谓＂和剂＂的其他四个方（半夏、甘草、生姜泻心汤及旋覆代赭汤）去滓再煎的问题，也不是因＂和剂＂而要去滓。但是此四方无用柴胡，体积不大，何以仍用此法煎煮？那就不妨从半夏的问题去看看。《神农本草经》载本品＂味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。＂《名医别录》主＂消痈肿＂。仲景应用半夏共约四十余方，是经方最常用的药物之一，按其作用大抵可分几种情况。a.作用于咽喉的，如半夏散及汤、苦酒汤是治疗咽中生疮等的，另外就是半夏厚朴汤、麦门冬汤、甘草泻心汤等有咽喉症状如咽中如有炙脔、咽喉不利、蚀于喉等。b.止呕：如大、小半夏汤、小柴胡汤。c.消痞：如三泻心汤、旋覆代赭汤等。d.除痰：如小陷胸汤、小青龙汤等。e.宽胸：如栝蒌薤白半夏汤等。还有一些方半夏的作用不明显的。如温经汤。
仲景用半夏，并非如现在的法半夏、姜半夏等，过度泡制，把半夏制至＂通透＂，捏之便碎。仲景用半夏无论其作用于何，均是生用，仅注明＂洗＂之。即以水洗除粘潺，便入煎剂。历来皆认为半夏有毒。而其毒并非如附子、乌头的毒。宋本「伤寒论」半夏散及汤条下有＂半夏有毒，不当散服＂。有人疑为后人加入。半夏为天南星科植物。有毒是指半夏麻辣燥涩之味，大抵天南星科植物的根部均对粘膜有明显的刺激作用。如半夏、南星以至日常食用的芋头。都是有类似半夏的刺激作用。因而仲景在处理半夏剂时，需要保留其刺激粘膜作用者则不作久煎。当无需其剌激粘膜作用时通常都采用相对久煎的办法。这样，既保留了半夏的原有作用，也不至于过度泡制。
苦酒汤、半夏散及汤。分别见于大论312条、313条。＂少阴病，咽中伤生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之。＂、＂少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。＂咽中伤生疮当是咽喉肿物。相对并列的第310条猪肤汤、311条的甘草汤、吉梗汤的咽痛要严重得多。此时须赖半夏的刺激作用以破疮开结。因此仲景此两方的煎法是比较特别的。
苦酒汤：＂半夏十四枚（洗，破如枣核大）鸡子一枚（去黄，内上苦酒著鸡子壳中）
上二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。＂
半夏散及汤：＂半夏（洗） 桂枝 甘草（炙） 各等分。
上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕，日三。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。＂
可以看到，此两方并不久煎，只＂令三沸＂。或直接作散用，若不能服散，才＂内散两方寸匕，更煮三沸＂。目的是保留其＂生＂之性，以达到破疮开结之功。服法是＂少少含咽之＂、＂少少咽之＂。使药液直接接触患处。
而其他用半夏之方则无需赖其破疮开结之功，故煎煮时间宜稍长。如三泻心汤、旋覆代赭汤。用于消痞和胃。七味药＂以水一斗，煮取六升，去滓再煮取三升。＂再观仲景方七味而无半夏者，如桂枝加厚朴杏子汤，是＂以水七升，微火煮取三升＂，桂枝加龙骨牡蛎汤七味是＂以水七升，煮取三升＂。
>半夏剂中当以小半夏汤为基础，小半夏汤仅两味药：半夏一升，生姜半斤。但却是＂以水七升，煮取一升半＂，而同是两味的小方如甘草干姜汤、芍药甘草汤、桂枝甘草汤等都是＂以水三升，煮取一升五合＂，大黄甘草汤、枳术汤等都类同。小半夏汤用水多一倍以上，煎煮时间显然相应较长。
其他有半夏的三味方如：小陷胸汤是＂以水六升....煮取二升＂。
栝蒌薤白半夏汤则是全用＂白酒一斗，煮四升＂。
附子粳米汤五味也＂以水八升＂。
大半夏汤只三味（半夏二升、人参三两、白蜜一升），却＂以水一斗二升和蜜一升，煮取二升半＂。
生姜半夏汤（生姜汁一升、半夏半升）是＂以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁（即与水共三升了），煮取一升＂。
药味较多的如：小青龙汤八味，虽然半夏用量不算多，仅用半升，但也＂以水一斗.....煮取三升＂。
射干麻黄汤九味，用半夏大者八枚，＂以水一斗二升....煮取三升＂。
厚朴麻黄汤九味，用半夏半升，＂以水一斗二升.....煮取三升＂。
小青龙汤八味，用半夏半升，＂以水一斗....煮取三升＂。
小青龙汤的变方如：苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤等是＂以水八升，煮取三升＂或者＂以水一斗，煮取三升＂。
黄芩加半夏生姜汤六味、都＂以水一斗，煮取三升＂。
半夏厚朴汤五味，＂以水七升，煮取四升＂。
厚朴生姜半夏甘草人参汤五味，也＂以水一斗，煮取三升＂。
柴胡桂枝汤用半夏只二合半（1/4升），也要用水六升，煮三升。
尤其注意的是甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草），各药用量并不大，半夏只用十二枚，但耍以水一升（先煮半夏），煮取半升，去滓，再以水二升，和他药煮取半升，去滓，再以蜜半升和药汁，煎取八合。那么煎煮时间就不短了。
上随机列了二十二首半夏剂中，以水一斗以上者共十五首，占大部分半夏剂，其余其实煎煮时间也不短。有可能半夏有毒故宜放水较多。久煎也好，去滓再煎也好，意义都是一样，使毒减的缘故。
仲景其他无半夏的方如桂枝汤＂以水七升，煮取三升＂。四逆汤类方，附子生用，无需久煎，且急病急煎，故多仅＂以水三升，煮取一升二合＂。
当然，其他一些体积大的方，或者有效成份难以溶出的方，还是需要多水、久煎的。
附：老调重弹——十问“去滓再煎
江苏省东海县石榴医院 杨大华
张仲景不仅留给我们宝贵的临床经验，同时也留给我们许多学术上的难题。比如“去滓再煎”就是一个令研究者十分费解的课题。以前医家的相关论述很多，但仍有许多言之未尽或不能令人满意的地方，值得深入探讨!
让我们先看看五版教材《伤寒论讲义》是怎么说的。第138页说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和……”伤寒家王晋三说：“去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。”(陈亦人，《伤寒论译释》，上海科学技术出版社，1997，532)很明显，“去渣再煎”是为了取其气味醇和，更好地发挥小柴胡汤的和剂作用。这些都是比较权威的说法。但我们还是要有以下的质疑。
一问：既然“去渣再煎”是为了调和药性，有助于和解，那么，桂枝汤调和营卫，也应该属于广义上的和解剂，为什么不“去滓再煎”。而且作为小柴胡汤和桂枝汤的合方的柴胡桂枝汤，更应该是和解剂，为什么也不“去滓再煎”？可见，把“去滓再煎”理解为有助于和解是片面的。
二问：那么，“去滓再煎”是不是柴胡剂的使用惯例呢？这种观点带有普遍性。这也同样是认识上的误区。柴胡剂都要“去滓再煎”么？不尽然!翻翻《伤寒论》就知道了。半夏泻心汤和旋复代赭汤都不是柴胡剂，为什么也要“去滓再煎”？可见，“去滓再煎”不能作为柴胡剂的使用惯例。
三问：“去滓再煎”是否与其主治病症有呕吐有关呢？观“去滓再煎”的方剂大多都有呕及胃气上逆。但柴胡桂枝干姜汤不呕却也“去滓再煎”，而治呕的方子也并非都“去滓再煎”。这既不能说明与治疗呕吐有关，但也同样不能说明就与治疗呕吐毫无关系。
四问：“去滓再煎”的方剂大都使用半夏，那么，再煎是否为了杀半夏毒呢？也不尽然!如果为了杀毒，那么，用2升的大半夏汤为什么不“去滓再煎”而只用半升的方剂却要如此？再者，配伍了生姜即可杀毒，也没必要多此一举。又，柴胡桂枝干姜汤没有半夏，为何却也要“去滓再煎”？可见，“去滓再煎”与使用半夏无关!
五问：有人说“去滓再煎”的目的是为了产生新成分。“去滓再煎”和之前的药物成分是否有变化？答案无疑是肯定的。国外有人研究认为，小柴胡汤“这种煎煮很有科学性。此时，柴胡内所含的柴胡皂甙a,b几乎消失而成b1,b2”(张文钊，《腹诊证治》，科学技术出版社，1998，113)。对于所产生的新成分，那么，我们不禁要问：人参皂甙有何变化？黄芩甙有何变化？甘草酸又有何变化？……毕竟，小柴胡汤的作用不能由一味柴胡起作用!再说，1700年前的张仲景，是不会考虑到这个层面的。这不是张仲景“去滓再煎”的本意。
六问：“去滓再煎”的真正目的是什么？作者赞成林伯良先生的观点——浓缩!让我们来复习一下他的相关思想吧。归纳为：一是大剂量的柴胡剂才采用“去滓再煎”，而中小剂量却使用普通方法。二是从药物煎煮的角度来看，用水量和所煎煮的药物量成比例，即药量多用水也多。但按照张仲景的煎煮时间规定，常常(不全是)是将水量煎煮掉一半，煎煮时间不能太长。自然，煎煮所得到的药汁也相应要多。三是从病人角度来考虑，张仲景给病人服药的量每次不会超过1升。按照柯氏换算，每升相当于200毫升。这个计量比较合适，病人的胃也能接受。而且，喝药多了，也影响饮食。张仲景考虑很周到，不但考虑病人需要什么，还考虑到病人能耐受多少。所以，欲作日三服，则一定要煮取3升，才能保证用药量。
七问：去滓的目的是为了再煎，再煎的目的是为了浓缩，那么，不去滓就不能浓缩？或为什么非要去滓才能浓缩？不去滓也同样可以浓缩!之所以要去滓浓缩，推测张仲景可能是基于以下考虑： 一是方剂中含有比较多的干性药，而且用量比较多，担心在浓缩的过程中“再吸水”，把有效成分重新吸入药物中。我们不知道当年张仲景使用的柴胡是什么品种，使根还是草。如果是草，那么，半斤柴胡的吸水量也是很多的。而且，浓缩的都是精品，如果不去滓，吸进去的都是高浓度药汁，造成药物有效成分的无端丢失。二是张仲景一定认为没有必要煎煮那么长时间，所以在煮取一半就将渣滓去掉。换言之，这个时间有效成分基本上就都能煮出来了。而炙甘草汤用水和酒达15升，却没有去滓，而是直接浓缩到3升。这可能考虑到大剂量地黄需要长时间煎煮才能把有效成分煎出。可见，去不去渣滓与所煎煮的具体药物也有关系。三是“去滓再煎”的同时，挥发的不仅仅是水分，也同样有药物的可挥发成分。通过这种方法，可以减少药气(即挥发性成分)。当病人有“呕吐”及呕吐倾向时，既不允许多服药，也不该服用气味浓厚的药物。张仲景是否也基于这种考虑呢？
八问：不“去滓再煎”是否就一定影响疗效？后世对于张仲景经验的使用，并非都是完完整整重复的。非常少的医家才会按照张仲景的规定来用经方。我们从后世的验案来看，小柴胡汤不“去滓再煎”也一样有效。因为我们今天很少使用张仲景原量，因此，也自然少了一条“去滓再煎”的必要理由。
九问：“去滓再煎”在今天的可行性如何？“去滓再煎”在今天已经淡化，这是不争的事实。特别是煎药机等器械的出现，传统的方法无疑受到冲击。但对于张仲景的坚定实践者来说，这种方法会得到认真继承而不会失传。
十问：“去滓再煎”留给我们什么启示？“去滓再煎”来源于张仲景的医疗实践，是大剂量药物煎煮时的权宜之计。既要用大量的水来煎煮大量的药，又不想煎煮时间太长，因此，不得不采用这种折中方法。如何从临床实际出发，从医家和病家，从具体药物等角度来研究张仲景学说，而不是主观臆测，这应该是“去滓再煎”留给我们的启示。
