《伤寒论》作为中医学史上第一部理法方药完备、理论联系实际的临床医学著作,为后人辨治疾病开创了先河。后世医家在仲景辨治外感热病及内伤杂病的基础上,归纳总结出“汗吐下和温清消补”八法。《伤寒论》将发汗作为一种祛邪手段,诚如现代方剂学所述:“通过开泄腠理,宣发肺气,以促进发汗,使邪气随汗而解的一种治疗方法。”有其丰富的内涵。汗作为人体正常生理活动代谢的产物,在维持人体阴阳平衡中具有重要作用;同时,汗作为病邪外出的一种载体,亦是祛邪外出的一种重要途径。本文就《伤寒论》中涉及发汗的条文做一总结,并阐释如下。
1.表证
表证邪在肌表,正符合《素问·阴阳应象大论》所云“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”之论。《伤寒论》中所论述的表证,多是感受风寒之邪的表证,治疗上也以辛温解表为主。例如太阳中风证、太阳伤寒证及表郁轻证(桂麻各半汤证及桂二麻一汤证)均在此列。治疗上或解肌祛风,或峻汗解表,或微发其汗,总以辛温发汗祛除在表之邪为要。
而虚人外感,是表证当中比较特殊的一种类型。如100条、102条用小建中汤治疗患者素有脾胃虚弱、气血不足而感受外邪而发病之证。其建运中州以补气血,调和营卫以抗邪,达到里气壮而表自解的目的。276条论太阴兼表的证治,治以桂枝汤调和营卫,解肌祛风,风寒随汗而解,则脾胃无贼邪外入之忧,尚有阴阳自和之望。另有163条桂枝人参汤证,本是太阳病外证未除,医者误用下法,损伤太阴脾阳造成太阴里虚而兼有表证。从中亦可悟出若其人平素有太阴脾虚而复感外邪,可取温中解表之法,选桂枝人参汤酌情用之。301条、302条所述少阴兼表证亦是本有少阴阳虚而复感外邪,治疗上以温经解表为法。综观上述条文,其核心在于扶正以祛邪,正胜则邪退,正气充足,自能通过汗出祛除肌表之邪。
2.兼有表证
此并非单纯表证,或因误治,或感外邪而病,或因外邪内陷,变生他证的同时还兼有表证。在治疗他证的同时,也要兼顾解表,达到邪随汗出的目的。
2.1里热挟表证
34条葛根黄芩黄连汤证论述了太阳病误下,里热挟表邪下利的证治。其发病始于太阳,后经误治,或是表邪未解,同时外邪入里,内迫肠道而出现下利,治用桂枝加葛根汤类方,邪随汗解,下利得止,表解里自和。或是表邪入里化热,热迫肠腑而下利不止,同时兼有表邪,治以葛根芩连汤清热止利,兼以解表。本方既能清里热而止利,又能散表邪而退热,是为表里双解之剂。
2.2蓄水证
71条、72条、74条论述了蓄水证的证治。是因太阳病发汗后,表邪大半已去,部分羁留于肌表,同时外邪循经入里,造成膀胱气化失司,水道失调,邪与水结而成蓄水证。故用五苓散化气行水,兼以解表。方后调护法云:“多饮暖水,汗出愈。”多饮暖水是助药力以行津液而散表邪,最后达到下窍利而外窍通的目的。肺合皮毛,为水之上源,膀胱为州都之官,为水之下源。汗出腠理开,表邪得去,则肺之通调水道功能亦得以恢复,从而有助于膀胱气化,通调水道功能的正常运行。汗出则玄府通畅,利水则气化通行,表里气机俱畅,蓄水得除,故曰:“汗出愈。”
2.3少阳兼表证
146条柴胡桂枝汤证论述了少阳兼表证的证治。此为太阳表证未罢,少阳见证又现,已成太阳少阳并病之势。因少阳病禁用单纯汗、吐、下法,故从和解少阳中斡旋,兼以调和营卫。方以柴胡桂枝汤和解少阳,兼以表散。外则辛散解肌,调和营卫,以祛太阳之邪;内则清火疏郁,宣展气机,和解枢机,以解少阳之邪。承前所述,虽非刻意发汗,亦可汗出邪祛,达到疾病痊愈的目的。
2.4湿热发黄兼表证
262条麻黄连轺赤小豆汤证论述了湿热发黄兼表的证治。条文论述虽然简略,但以方测证,当为太阳表邪未解,卫闭营郁。方中麻黄、杏仁、生姜既能辛温宣发,解表散邪,又能宣利肺气,通调水道,下输膀胱,以助行水利湿之功。本方为表里双解,解表清热,利湿退黄之方。正如林澜所云:“麻黄连轺一证,虽曰在里,必因邪气在表之时,有失散解,今虽发黄,犹宜兼汗解以治之也。”
3.非表证
发汗作为一种祛邪外出的常用手段之一,在治疗除表证外的其他疾病中亦发挥着重要作用。汗作为邪气外出的载体之一,也是人体阴阳平衡重建的标志之一。这一点在《伤寒论》中也有较好的体现。
3.1杂病自汗出证
53条、54条论述了桂枝汤治疗内伤杂病中的自汗出,其病变机理在于营卫不和。这里的自汗出而用桂枝汤意不在发汗祛邪,而在调和营卫。因为形成自汗出的病机主要是卫外固密的功能出现问题。卫不固外致使营阴外泄而为汗。故用桂枝汤调和营卫,使卫阳宣通,营阴内充,气血流通,表里宣畅,则可汗出病愈,即“汗出表和故也”。桂枝汤能使营卫调而表里和,气行津布,有邪者汗出表解,无邪者汗出病愈。这里的桂枝汤达到了58条所云“阴阳自和”的目的,此营卫和之汗出即是作为阴阳和的表象,反映了人体自身的阴阳平衡得以重建。
3.2少阳病
少阳病缘于太阳内传或本经感邪,邪入少阳,枢机不利,胆火内郁,三焦失畅而发病。小柴胡汤作为和解少阳之代表方,功能和解少阳,调畅枢机。 230条中谈到服用该方后能使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也”。是因为服用小柴胡汤可使少阳之邪疏解,枢机得畅,表里气机恢复正常,进而三焦功能亦复其常。服药后邪气将祛,三焦与表里气机协调,正气充足,津液敷布正常,故能作汗驱邪外出。即便正气稍显不足,但得药力之助,也可奋力作汗以抗邪外出,而见“蒸蒸而振,却发热汗出而解”,亦即后人所谓“战汗”也。小柴胡汤通过调畅枢机而作汗以祛邪外出,是非解表剂发汗的典型代表之一。
3.3肝乘肺
109条论肝乘肺的证治。此条以伤寒冠首,可能与外感有关,但重在肝肺失调,肝盛乘肺。肺主皮毛,肝乘肺,肺气不利,毛窍开阖失司而见发热恶寒。肺主治节,肝乘肺,肺失通调水道功能,津液敷布受阻,气机不畅,上可见大渴欲饮水,下可见腹满,小便不利。治以刺期门。期门为肝经之募穴,刺期门有泻肝之功,肝气得泄,肺之功能得以恢复,诸症自除。此处通过针刺期门泻肝,达到恢复肺司呼吸、主治节之功能,毛窍开阖恢复,津液敷布正常,津液布化以薰泽皮毛故汗出;水道通调,气化复常,故小便通利,正所谓汗出、小便利而病欲解[4]。
3.4少阳兼水饮证
147条柴胡桂枝干姜汤证论述了少阳兼水饮内结的证治。少阳枢机不利,胆火内郁,每可影响三焦,导致决渎失职,水饮内停。治以和解少阳,温化水饮,方用柴胡桂枝汤。仲景提到服药后,会出现“初服微烦,复服汗出便愈”。“初服微烦”,是因正气得药力之助,与邪相争,郁阳得伸,但气机一时尚未通畅所致;“复服汗出便愈”,是续服药后气机得以宣通,表里阳气畅达,周身汗出,邪从汗解,正复邪却之征。其机理与小柴胡汤之汗出类似,惟少阳郁火得清,饮停得化,枢机畅达,气津布化耳,亦是阴阳平衡重建的外在表现之一。
3.5阳微结
148条论述了阳微结的证治及其与纯阴结证的鉴别。本证既有微恶寒之表证,又有头汗出、心下满、口不欲食、大便硬等里证,故云“必有表,复有里也”。因其半在里半在外,阳邪微结,枢机不利,故宜用小柴胡汤,和解枢机,宣通内外,既能透达在外之表邪,又能清解在里之郁热,尚可调和胃气以通大便。药后,三焦气机畅通,枢机运转,气津并行,则全身微微汗出,大便亦通,而诸证并解。
3.6风寒湿痹证
175条甘草附子汤证论述了风寒湿邪痹着于关节的证治。治用甘草附子汤温阳散寒,除湿止痛。全方合用则寒湿得去则疼痛自止,卫气得固而恶风汗出可愈,气化通行则小便不利、短气、身肿诸症悉除。该方虽不为发汗而正气宣通则自能作汗以祛邪外出。故尤在泾说:“盖风湿在表,本当汗出而解,而汗出表虚者,不宜重发其汗……云得微汗则解者,非正发汗也,阳胜则阴自解耳。”是方后言“初服得微汗则解。”提示我们,在风湿病的治疗中,发汗亦是重要的治法之一。
3.7霍乱病偏表或偏里证
386条论霍乱病偏表偏里的证治。其中霍乱偏表,诸症乃表不解而里不和,气化不行,升降紊乱,清浊不分,津液运行失常所致。治宜五苓散外疏内利,通阳化气而两解表里。而霍乱偏里,表证较轻。诸症乃脾胃阳虚,寒湿内盛,升降失常,清浊相干所致。治宜理中汤(丸)温中散寒,健脾祛湿,可获里和而表自解之效。服理中汤后有“服汤后如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”之嘱。是以助药力而温养中气,或可见微汗出,乃中气渐充,阳气渐复,祛邪外出之征象。
3.8大病新瘥劳复
393条枳实栀子豉汤证论述了大病新瘥劳复的证治。本证病机为劳复致无形之热郁滞于胸膈、胃脘,故见心烦懊憹、发热、口渴、心下痞塞,或脘腹胀满、食少纳呆、舌苔薄黄略腻、脉滑数等症。治用枳实栀子豉汤清热除烦,宽中行气。方后要求“覆令微似汗”,是谓微微汗出,方可达到邪去热清,郁滞宣通,气行中畅的效果。诸药相合可清热除烦,行气宽胸,开胃畅中,进而三焦升降调畅,表里气机协调,故能作汗而使邪祛正复病解。无形邪热郁滞于胸脘而影响三焦气机,气机失畅而见诸症,服药后三焦调畅,出入自如而汗出,诸症得解,是为邪祛之征。
总而言之,通过对《伤寒论》中涉及发汗条文的梳理,可见发汗并非只针对表证,尚有广阔地运用空间。诚如刘渡舟教授所言:“发汗为治表病之法,对风寒湿三气为病是一种先决之条件。最后需要指出的是,发汗之法并非只治表证,而且也能治疗脏腑等病。”
【本文来源:陶春晖.《伤寒论》汗法之广义[J].中医研究.2010,23(12):6-8.】
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