《伤寒论》急症证治探讨

《伤寒论》奠定了中医学辨证论治的理论基础，论中包括大量的“急诊学”内容，其397条原文中涉及危急重症者多达300余条，近全书80% ，且所论急症内容丰富，详实完备，体现了中医救治急症的多样、灵活、整体化优势，为中医急症学之先驱和瑰宝。本人结合现代临床，就张仲景治疗急症诸法探析如下，以飧同道。

 

1 温里回阳法

 

论中温里回阳的证治颇多，如干姜附子汤证、四逆汤证、通脉四逆汤证等，而张仲景对四逆汤证的论述最为详细。323条:“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”本条以脉代证，脉沉提示病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，故当急温以防亡阳之变，体现了“治未病”的预防医学思想。论中尚有多条关于四逆汤证的论述，归纳其辨证要点为脉微细，但欲寐，自利，小便色白，恶寒，四肢厥逆，反映了少阴阳衰阴盛的本质，治宜温里回阳，方用四逆汤。该方是中医回阳救逆、破阴散寒的基础方，也是中医救治各类休克的一个重要而有效的复方，主治少阴阳衰阴盛的亡阳厥逆证，以及胸痹、真心痛、喘息、心悸、水肿等符合其病机者。药理研究证实，该方有显著的强心升压，抗休克作用，能使心肌收缩幅度明显增大;扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，清除氧自由基及免疫调节等多种作用。实践证明，本方对各种疾病发展到阳气虚脱的严重阶段，疗效卓越。现代临床用本方化裁抢救心源性休克、感染性休克、心肌梗死、心力衰竭等急危重症。梁英明对寒凝或阳虚冠心病心绞痛患者研究发现，在降低心肌耗氧量、改善心功能方面，四逆汤组明显优于硝酸异山梨酯组;在改善冠心病心绞痛临床症状、心电图、降低心绞痛发作次数、减少硝酸甘油用量等方面与硝酸异山梨酯相似。临证一般在救治心肌梗死、心力衰竭、休克时多加人参，或与生脉散合用。

 

2 温阳利水法

 

论中有两条原文论述真武汤证。82条:“太阳病发汗……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”因表证误治，重伤少阴 阳气，肾阳亏虚不能化气行水，水湿内停外泛，而见头晕目眩，筋肉不自主跳动、身体振颤、站立不稳等。316条则因少阴本经自病，肾阳虚气化无力而见“腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，或咳，或小便利，或呕”，此外尚可伴有头面肢体水肿、畏寒怯冷、四肢不温、舌淡苔白润、脉沉微等症。此两条虽病因来路不同，但病机相同，皆因少阴阳虚、寒水内停外泛所致，故张仲景以“此为有水气”概括之，治宜温阳利水，方用真武汤。该方是中医温阳利水的基础方，其有强心利尿、改善微循环的作用，能直接兴奋心脏、加快心率、增强心肌收缩力、扩张外周血管、促尿并改善肾功能等作用。临床多用该方化裁治疗心、肺、肾等疾病，如慢性充血性心力衰竭、扩张性心肌病、肺源性心脏病、病态窦房结综合征、慢性肾炎、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭等证属脾肾阳虚、水气内停者，疗效确切。王严冬用加味真武汤治疗充血性心力衰竭患者，治疗组总有效率为95.9%，西药对照组为80.8%，2组疗效有显著性差异;治疗组的临床症状 、体征均较对照组显著改善，生存质量明显提高。

 

3 通腑泻热法

 

其代表方为大承气汤。该方在论中的主要立意有二，一是通腑泻热，二是救阴。张仲景用多条原文反复论述了大承气汤证的辨证要点及适应症。其中212条描述最为生动形象，因燥热结聚于肠，腑气壅滞，浊热扰及心神而见心烦、谵语，或独语，或循衣摸床，惕而不安、微喘直视等症，治宜通下腑实，泻热。急下六证则体现了急下存阴法。阳明病篇急下三证252条 、253条 、254条分别论述了因阳明燥实内结、燔灼阴精、津液将竭而见“目中不了了，睛不和”、“发热汗多”等症，治用大承 气汤急下以达釜底抽薪，急下存阴之目的。少阴病篇320条、321条、322条因少阴热化太过，阴亏火炽，津枯而燥结阳明，属燥热亢极，真阴欲竭之危重证候，亦用大承气汤急下燥热结实，以保欲竭之真阴。此六急下证虽病因不同，但病理发展趋势一致，故治法相同。

 

研究发现，大承气汤能明显促进胃肠道功能恢复，减少肠道细菌易位和毒素吸收，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出物，减轻急性炎症反应综合征，还具有脱水降颅压、改善血循环、增加脑氧供的作用，能明显降低中风急性期的死亡率、致残率。该方临床应用广泛，尤其在救治急症病人中屡建奇功。凡与里实热证相关的疾病均可加减应用，如各类肠梗阻、急性阑尾炎、腹膜炎、呼吸窘迫综合征等，而对脑梗死、颅内压升高、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、流行性出血热等病证，如运用得当，往往成为病情逆转的决定性因素。李俊红用大承气汤加减治疗中风急性期脑水肿35例，患者神志改善，肢体肌力增强，大便通畅，总有效率达94.29% ，明显优于对照组71.43% 。吕冠华认为，大承气汤对重症急性胰腺炎的作用可能与其改善机体的免疫状态、重建促炎抗炎细胞因子的平衡、进而减轻炎症反应有关。

 

4 泻热逐水法

 

其代表方为大陷胸汤，张仲景用治水热互结的大结胸证，症见“心下痛，按之石硬”、“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近”等，方用甘遂、大黄、芒硝3味泻热逐水开结。临床用本方化裁治疗急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、流行性出血热等危急重症有结胸证者，疗效确切。药理研究发现，其有利尿、减轻肾实质损害及提高机体非特异性免疫功能等作用。龚岚用该方高位保留灌肠治疗流行性出血热急性肾衰30例，总有效率96.7% ，对照组总有效率 80% ，2组疗效比较有显著性差异。

 

5 辛寒清热法

 

张仲景用白虎汤治疗阳明热证及“热厥证”，反映了阳明燥热炽盛、充斥内外之病机，用白虎汤辛寒清热，透达郁阳。该方是临床高热急症的首选方，亦为解热止汗之良方，只要抓住里热炽盛之病机，即可广泛运用于临床各科。现用于治疗多种急性感染性和传染性疾病，如急性化脓性扁桃体炎、肺炎、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热以及中暑、糖尿病等符合其病机者。陈夏用该方加减配合西药治疗肾移植术后感染高热患者，结果白虎汤治疗组治愈率为93%，西医对照组治愈率为53%，2组比较有显著差异。张赟华对重型颅脑损伤患者进行早期白虎汤保留灌肠，发现其能有效降低患者的核心体温，降低脑组织耗氧量和脑代谢，减轻脑水肿，促进脑细胞恢复，使患者的长期生活质量明显提高。

 

6 破血逐瘀法

 

其代表方为抵挡汤，张仲景用其治疗蓄血证。论中124条:“…… 其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈 …… 抵当汤主之。”本条为太阳蓄血重证的证治。237条和257条则论述了阳明蓄血证，症见发狂或喜忘、少腹急结、黑便、脉沉涩等，其成因和证候表现虽和太阳蓄血证不同，但热与血结的病机相同，故治均当破血祛瘀、泻热逐邪，抵当汤主之。方中大黄、桃仁、水蛭、虻虫4药相合，集活血化瘀药之大成，为破血逐瘀的峻剂。药理研究表明，该方有降低血液黏 度、纤维蛋 白原及血脂，抑制血小板聚集、降低毛细血管通透性、扩张血管、改善组织缺血等作用。临床辨证时应注意“瘀”、“热”见症。大量临床与实验研究均证明，该方治疗脑系病证疗效肯定。据其功用，该方现多用于治疗缺血性中风、慢性肾衰、栓塞性静脉炎等病，以少腹急结或硬满疼痛，如狂发狂或健忘，小便自利，舌紫暗，脉沉涩或沉结为辨证要点。

 

综上所述，《伤寒论》所体现的治疗危急重症的诸法中既有以扶正为主，又有以祛邪为要，上述诸法及各方既可单独应用，亦可据病机合用，如真武汤和抵挡汤合用等。总之，伤寒经方组方严谨，疗效确切，临证只要辨证准确，紧紧把握“有是证即用是方”，药证相符，应用适时，经方即可在急危重症的治疗中屡建奇功。

 

【本文来源:李小会.《伤寒论》急症证治探讨[J].中国中医基础医学杂志.2011,17(3):259-260.】