《金匮要略》与《伤寒论》方证互参举例

《金匮要略》与《伤寒论》有论“杂病”与论“伤寒”之不同，然两者本为一书，不仅不能完全割裂，尤其对两书重复应用方剂的相关条文、有关方证内容常此略而彼详，对《金匮》而言，对于疾病的论述常有略于《金匮》而详于《伤寒》者，因而在学习、研究和临床应用中，须《金匮》与《伤寒论》互参研究，方能更好的彰显仲景理论及方证本义。

 

1小青龙汤证

 

小青龙汤是仲景名方，在《金匮》中作为主方加减用于痰饮咳嗽及上气病。《金匮·痰饮咳嗽上气病脉证并治第十二》35条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，本条叙症十分简单，虽然结合本篇内容并以方测证，可知其性质属痰饮咳嗽，但结合《伤寒论》相关论述方能全面体现其方证特色。例如《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“心下有水气”，说明水饮停留于内，“伤寒表不解”及“伤寒”提示表邪未解，可知，小青龙汤证为外寒内饮之证，在杂病中，其病机关键为水饮内停，常因外寒引动内饮而发，小青龙汤可表里同治，发汗蠲饮，其证临床表现以慢性咳喘为主症，表寒未解者可见恶寒、发热、身痛、脉浮紧等症。

 

2桂枝救逆汤证

 

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血第十六》12条：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”条文中“火邪”是何义，为何用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗，如果单从《金匮》的角度，显然因文字过于简略，难以解释，此时，若联系《伤寒论》中该方证的论述，则问题就找到了答案。例如《伤寒论》112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”可见，火邪本义是指伤寒误用烧针等火法强迫取汗，《金匮》“火邪者”是言汗多亡阳，复被痰扰，以致心阳浮越，神明无主，故见惊恐不定，卧起不安，心中悸动，心神不宁等症。可见《金匮》12条的本意是论述心阳虚惊恐的证治。所谓救逆，是指此方可挽救这一逆证。虽然《金匮》条文中没有明确指明有亡阳心悸，但结合《伤寒论》中此条则其症可明，又以方测证，当为阳虚心悸之证。本方用桂枝汤温复阳气；去芍药之腻，加蜀漆祛痰；龙骨、牡蛎潜阳安神，除了有温通心阳之遠外，还可潜镇安神，使阳囱神藏，心悸可平，惊恐自宁。

 

3炎甘草汤证

 

关于炙甘草汤证，《金匮·血痹虚劳病脉证并治第六》附录条文“《千金》炙甘草汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常。”属虚劳阴阳气血不足之心淨怔仲证。《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本条言由于心阴阳气血俱虚，心阴不足，心血亏少，复感外邪致心失所养，是心脏本虚，复感外邪而引起的“心动悸”。心阴虚则脉无以充养，心阳虚则鼓动无力，故脉见“结代”之象。临床可见心中悸动，气短乏力、心胸憋闷、面色苍白，四肢不温，舌红少苔，脉结代等。《金匮》与《伤寒》一言心脏自病，一言复感外邪引起，属于不同病证。虽然所见病证及发病原因有所不同，但心之阴阳气血不足的病机则一，故均用炙甘草汤，补阴阳、调气血，使血充足则脉可复、悸可定。方中以炙甘草为主补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣补中气以滋化源，令气足血生，以复脉之本；重用生地合麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血，以充养血脉；然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜宣阳化阴，且桂枝甘草辛甘相合化阳，以温通心阳，加清酒振奋阳气，温通血脉。诸药合用，阳生阴长，阴阳并补，共奏滋阴养血，通阳复脉之功。

 

4茵陈蒿汤证

 

黄疸病以湿热发黄为主，茵陈蒿汤是代表方剂。《金匮·黄疸病脉证并治第十五》13条“谷疸之为病，寒热不食，食谷即眩，心胸不安，久久发黄为谷追，茵陈蒿汤主之”，用茵陈蒿汤治疗谷疸。关于黄疸病中谷疸的形成，《金匮》云：“谷气不消，胃中苦浊，独气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”其发黄的特点略而未谈，发黄的性质及形成机制等问题在《伤寒论》中论述的十分详细，因而这些问题的解决，除了以方测证之外，也可通过《伤寒论》来进一步认识。例如《伤寒论》236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汙出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为疲热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”可见，黄疽的形成关键在于“身无汗”及“小便不利”，以致“瘀热在里”，湿热熏蒸于外所致。此种发黄的特点可见于《伤寒论》260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”综上所述，《金匮》茵陈蒿汤所治谷疸，其性质属湿热发黄，该方可清热利湿退黄。进一步来看，《金匮》与《伤寒》结合研究可丰富杂病的治法。《金匮·黄疸病脉证并治第十五》篇，按照病因的不同，将黄疸病分为谷疸、酒疽、女劳疽，并对谷疸、酒疸、女劳疽转成黑疸提出了治法方药，但从黄疸病整体来看，其治疗方法不够完善。结合《伤寒论》，则可以总结出仲景治疗黄疸的汗吐下和温清消补八法，即清法的茵陈蒿汤、栀子大黄汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等；下法如大黄硝石汤；消法硝石矾石散；汗法用麻黄连轺赤小豆汤、桂枝加黄芪汤；和法的小柴胡汤；吐法的瓜蒂汤；补法的小建中汤；温法的“于寒湿中求之”，可用茵陈理中汤、茵陈术附汤等。可见，两书的结合学习，可丰富治法。

 

5小建中汤证

 

《金匮·血痹虚劳病脉证并治第六》13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”本证以脾胃虚弱，阴阳两虚为基本病机，以“里急，腹中痛”为主症。而关于小建中汤证，《伤寒论》102条：“伤寒二三日，心中淨而烦者，小建中汤主之。”此为里虚邪扰之心悸而烦，临床表现为心悸怔忡，面色不华，头晕失眠，神疲乏力，食少纳差，喜温恶寒，舌淡，脉细弱。治以小建中汤，建中补虚，以养血补心，益气安神。本证病机在于心脾不足，气血双亏，是里气先虚，复被邪扰，以致心无所主，神志不宁则成悸成烦。成无己曰：“‘心中悸而烦’是……以气血内虚。”又如尤在泾所言：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正虚不足邪欲入也，是不可攻其邪，但与小建中汤温养中气，中气立，则邪自解。”《难经·十四难》所谓：“损其心者，调其营卫”。本方具有建中补脾，调和营卫之功，心主血脉，脉之充在于血，脉之动力赖于气，脾胃是后天之本，气血生化之源，《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”故心悸治以小建中汤以生血化气养心。可见，小建中汤所治病证在《金匮》与《伤寒》虽有不同，但其病机则一，因而，小建中汤不仅用于虚劳里急腹中痛的病证，也可用于中气不建引起的心中悸而烦的病证。

 

综上，《金匮要略》与《伤寒论》本为一书，因此，《金匮要略》中所论的许多杂病内容，可以通过与《伤寒论》互参加以研究，以阐明本义，加深理解和应用。

 

【本文来源:丁跃玲.《金匮要略》与《伤寒论》方证互参举例.全国仲景学说学术年会,2014.】

 

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