探析《伤寒论》“少阳不可发汗”

 

1 少阳病脉证在《伤寒论》六经循经传变中的位置

 

1.1 古代医家对六经病循经传变顺序的认识

 

要想正确理解“少阳不可发汗”，首先要明了《伤寒论》中对人体感受外邪后邪气在人体循经传遍的顺序。像这样纲领性的问题张仲景的答案只有一个，可是千百年来后世医家对此却一直盛行着两种认识: 1)《医宗金鉴》曰: “伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃尊《内经》言传经之次第，非必以日数拘也。”2)《伤寒六书纂要辨疑》曰:“如前所云先太阳，次阳明，后少阳，然则传经次第，焉有传里已后，方传于半表半里者哉。大体人身经络，由表而里，病之见症，由浅而深，必先太阳次少阳后阳明，自表而渐入于里，自然之次第也。”

 

1.2《伤寒论》对六经病循经传变的相关阐述

 

关于六经理论的论述最早见于《素问·热论》，原文仅就六经的热证、实证传变规律及症状作了简要的阐述，张仲景《伤寒杂病论·序》中言“撰用《素问》”著成《伤寒卒病论》，并在此基础上发展充实了六经理论，创造性地把它用于外感热病，作为伤寒辨证施治的准则，开创了辨证施治的先河，故为后世医家所推崇。可以确定，《伤寒论》的六经理论是源于《黄帝内经》的，那么它的循经传变顺序是否也相同。

 

《伤寒论》第4条:“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也。”认为刚刚感受寒邪的患者，病邪在足太阳膀胱经，太阳伤寒的浮紧脉象没有变化，说明此时病邪还在太阳经，没有循经下传。如果临床上出现呕吐加重、烦躁、脉象快而急，此时为循经传变。六经病中唯有足阳明胃经主燥，阳明乃多气多血之府，邪气入阳明则易化热化燥，邪热亢盛上扰心神是谓烦躁，邪气扰胃致使呕吐加重，足阳明经的本脉脉象洪大滑数与条文中的“脉数急”合，所以此时应该是邪气从太阳经传入阳明经。

 

《伤寒论》第5条:“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”是指伤寒二三日的时候看不到阳明证少阳证，是为邪气还在太阳经没有循经传。这是张仲景关于太阳经感邪后往里传变的排列顺序，即太阳-阳明-少阳。

 

《伤寒论》第8条:“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”是讲太阳病患者头痛七日以上自愈是因为邪气在太阳经行其经尽的缘故，若是没有痊愈并有循经传变的趋势时，则可预防性针刺阳明经穴位，使阳明经气流通充足，以此增强阳明经抗邪之力，使邪气不能顺经传变，此病便可告愈。这里明确指出太阳经之邪往下循经传变的是阳明经。综上，《伤寒论》中的六经循经传变顺序是:太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴，少阳为阴阳之交界的观点与《黄帝内经》相合。

 

2 从人体感邪后邪气循经传变的致病特征思考少阳病主元气虚

 

《素问遗篇·刺法论》曰:“正气存内，邪不可干。”是指正气不足是发病的前提和根据，居于主导地位。那么发病后邪气为什么会循经传变? 因为六经的循经传变反映的是人体感受邪气之后，人体元气与外来邪气的斗争中元气进行性损伤，邪气过盛或损伤较小而出现的元气不足无力抗邪，邪气逐渐进入的过程。太阳证阶段是病邪与正气交争之始，邪气入而正气尚盛，抗邪有力，出现发热脉浮，外邪束表阻滞阳气温煦，则头项强痛而恶寒。邪入阳明是邪气离表，阳亢热盛的极期阶段，正盛邪实，病邪与正气的斗争进入白热化，并伤津耗液，故出现大热、大汗、大渴、脉洪大。经过阳明病证这个阶段的激烈斗争，如果没有胜邪，则是伤津耗液，气随津耗，正气不足不能抗拒邪气，邪气便继续向里推进，由阳明进入少阳，正气尚能抗邪，但邪气已较为深入，少阳经主半表半里之间，其邪入而并于阴则寒，出而并于阳则热，正邪交争，往来寒热。

 

《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚。”那么病邪入少阳经证时人体元气究竟亏虚到什么程度? 少阳经证阶段机体在外来邪气的侵入后已经进行了两个阶段的战役，在元气和津液大量耗损的情况下并没有战胜邪气，所以少阳经病证阶段代表:1) 邪气占主导并战胜了人体抵抗的正气，从阳明经循经往下推进或从太阳经越经直接传至少阳经；2) 因为机体之前在太阳经证阶段的发热及阳明经证阶段出现的大热、大汗、大渴后，加上气随津脱，所以在少阳经证阶段人体的元气、津液已经出现了明显的亏虚。

 

3 少阳病的病因病机为血弱气尽

 

《伤寒论》97条:“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，故使呕也，小柴胡汤主之。”“血弱气尽”是偏义复词，着重强调气虚，阳气不能卫外，腠理疏松，导致外邪乘虚而入，邪入与正气相搏，结于少阳经气所主的胁下。少阳经受病，经气不能正常流通，故见胸胁苦满。正邪相争，邪胜则寒，正胜则热，所以往来寒热，休作有时。肝胆相连，肝木克脾土，则腹痛，胆热犯胃，故使呕逆。所以张仲景阐述的少阳病发病的病因是人体气血的亏虚，阳气不能卫外，腠理不密，导致外邪侵袭少阳。

 

4 小柴胡汤佐证少阳病脉证已现元气亏虚

 

小柴胡汤:柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升(洗)，甘草(炙)三两(切)，生姜三两(切)，大枣12个(擘) 。方中柴胡解少阳在经之邪；黄芩清火，使半里之邪得从内解；半夏化痰饮，降里气之逆；人参、炙甘草配半夏合力降胃虚之逆；加生姜、大枣调和营卫以助药力驱邪外出，亦反证此时营卫之气不足。人参与生姜、大枣和中而预壮里气，一则恐正气一虚，在经的少阳邪气乘与太阴；二则小柴胡汤更于少阳之邪未解时径投人参、大枣、炙甘草，其意在调益脾胃，令胃气复振，正气充裕，达邪外出。正如柯琴所云:“张仲景于表证不用人参，此因正邪纷争，正不胜邪，故用之扶元气，助正以却邪也。”

 

可见治疗少阳病除了用柴胡疏解少阳在经之外邪，还需要配合大补胃气、正气、调和营卫之气，才能驱邪外出。佐证了少阳经证阶段人体的元气、正气已出现明显亏虚。

 

5 少阳病脉证主方小柴胡汤有发汗的作用

 

《素问·热论》曰:“三阳可汗而解。”那么少阳经病时要不要发汗? 作为少阳病脉证主方的小柴胡汤服后会不会导致汗出呢?

 

《伤寒论》101 条:“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”是说柴胡证经过误下后，少阳证仍在时，服用小柴胡汤后人体正气得到药力之助，奋起抗邪，正邪交争，必然振振而寒，蒸蒸而热，及至正胜邪却时，遂发热汗出而病解。所以现在可以肯定治疗少阳病脉证时是可以发汗的，也与《素问·热论》“三阳可汗而解”一致，张仲景创立治疗少阳病脉证的主方小柴胡汤本身可以使人体通过汗出的方式祛除少阳经病邪。同时也指明，柴胡汤病证经过误治后，柴胡证有的时候还应该服用小柴胡汤并依然可以汗出而病解。

 

《伤寒论》230 条:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本条讲阳明病不大便，但硬满不在腹部而在胁下，舌苔不是黄燥，而见白苔，更见呕逆，说明证候仍然以少阳为主，当从少阳论治，故可与小柴胡汤。服用后形容出汗的词是“濈”然汗出，对“濈”字最接近张仲景原意的解释，莫过于《说文解字》里“濈，和也”。曹植《七启》曰:“翔尔鸿翥，濈然凫没”，李善注:“濈，疾貌也。”简单地说，“濈”然汗出是形容药液在体内运行，气血津液达到上下通和后汗出时的厚积薄发和势不可挡，所以少阳病脉证的主方小柴胡汤有发汗的作用。

 

6 少阳病脉证主方小柴胡汤不是发汗解表方

 

前面已经明确小柴胡汤是可以发汗的，并且通过汗出之后而病解，但根据以上所述得出小柴胡汤就是发汗解表药则是错误的。要想明白这个问题，首先要理解张仲景专为少阳病脉证创立的主方小柴胡汤是如何发汗的。

 

《伤寒论》230条:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本条阳明病，不大便，胁下硬满而呕，是阳明传少阳病。若舌上黄苔涩者，为阳明之热未尽，则当与大柴胡汤两解之。今阳明病不大便胁下硬满，不在腹为邪未入腑。更见呕逆，舌上白苔滑者，是邪已传少阳，故可与小柴胡汤和解之。俾上焦得通，则呕可止，硬满除，津液得下，则便可通，胃气因和则身必濈然汗出而解。说明服用小柴胡汤后，人体出现上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。可见小柴胡汤可以调节气机、津液，胃气因此而和，此表明小柴胡汤不是直接的发汗驱邪，而是通过调节人体上焦气机，调节津液的分布达到胃气和、上下通，濈然汗出，使表里之邪为之一撤矣。

 

7 “少阳不可发汗”的真正所指

 

根据上述得出结论:伤寒少阳病时机体处于元气亏虚、营卫不足、气津两伤、血弱气尽的阶段。治疗少阳病的柴胡方不是发汗解表药，而是通过疏散邪气，辅助正气，调节人体气机、津液的分布，达到内外通和汗出病解的方剂。无论是原发还是误治后，柴胡证在时仍要用柴胡汤治疗。

 

《伤寒论》265条:“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”是指患者感受伤寒后，出现头痛发热、脉象弦细，此病已经属于伤寒少阳病的阶段。由于少阳病脉证的患者元气、津液、气血已明显亏虚，不能再用之前的灸、熏、熨、温针法，更不能用麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗的方法，否则会导致患者津液外泄，伤津耗气，津更伤而热亦盛，故发谵语；胃热津伤益甚，甚至出现心烦而悸的坏证。而是要用专为少阳病脉证设制的柴胡汤法，通过扶正驱邪，调节脏腑、气机、津液、营卫达到上下内外通和，正气遂而驱邪外出，汗出而病解，这才是张仲景“少阳不可发汗”的真谛。

 

【本文来源：李巍,林圣云,胡致平,周郁鸿.探析《伤寒论》“少阳不可发汗”[J].中医杂志.2015,56(15):1346-1348.】