《伤寒论》苓桂术甘汤证条新解

《伤寒论》苓桂术甘汤证条，即 67 条。

 

原文

 

伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

 

旧解

 

本条解释，历来有争论。尤在泾等认为: “身为振振摇”属苓桂术甘汤证之一症，“发汗则动经”是另叙一截。丹波元坚等认为不属，而属 82 条之真武汤证，故分两截看，“汤主之”句接在“脉沉紧”后。后世注家教材多从丹波，并认为心下逆满、头眩是水饮上逆蒙清阳，振摇是躯干肢体病。也从尤氏“发汗”句言禁忌。括现行新二版总八版教材。

 

本人仍引 82 条，皆不从，新解如下。

 

解词

 

1.心下逆满 饮停胃中，自觉心下滞满。《金匮要略·痰饮》论此证也说: “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”( 痰饮之痰本字是淡，简称饮，别于痰和水) 可见“心下逆满”为心下有饮停而觉滞满，并非旧解水饮上逆。饮为水停体内局部。若会动则不成饮。将逆误为上逆故也。逆: 凡不谐调、反向行、停不行、不从常道行都叫逆。非仅反向、向上。见《素问·逆调论》。若真心下水饮上逆，则必呕吐清水，则是胃饮充盛的小半夏汤或小半夏加茯苓汤证。

 

2.气上冲胸 阳虚寒盛，不镇阴寒，寒气上冲胸咽。非水饮上冲。即寒气奔豚之轻证，桂枝加桂汤之加桂意。故此亦用桂兼平降之。此为或然症，可有可无。若重发奔豚，自应加桂，原“三两”不足平降。

 

3.起则头眩 头眩: 头晕目眩的节短词。此因脾阳虚，水停成饮，饮停中焦，阻遏升降气机。脾虚饮阻不能升清，头目清窍失养，使视觉失实，位觉失衡，故发眩晕。饮病眩晕，卧则稍安，起则加重。此为微饮，故起则始觉头眩。

 

4.发汗则动经 动: 伤，损伤，损坏，伤害。如成语“伤筋动骨”，动与伤对举同义，惯语“伤筋动骨一百天”;动骨病名曰“伤科”; 叶天士《温热论》名言警句:“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。耗血: 减少阴血的正常生理数量。动血: 损伤阴血的滋润营养功能。“动血”非活血，反而是瘀血，治用散血牡丹皮、赤芍。经：经气，经脉中的气血精气，泛指正气，括阴阳气血，此偏指阳。属修辞借代格的全体代局部。合为：若发汗等误治就更伤阳。此主要强调更伤阳，即阳气虚甚时。若原阳气虚甚，纵今不经发汗等再误治而达阳气虚甚时，也会有同样恶果。故“发汗则动经”义实为阳气虚甚时。此非旧解言禁忌，理见提要之按。

 

提要 脾阳虚水停成微饮的证治。

 

按: 《金匮要略·痰饮》云: “夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略》治痰饮依证设方很多，可见苓桂术甘汤仅治“病痰饮者，当以温药和之”，即温本缓治的微饮。既不治所有饮证，更不治全部水病，故提要曰“水停成微饮”。若旧解言仅限饮停心下( 胃中) ，则《金匮要略》另有专治胃饮的小半夏汤、小半夏加茯苓汤等，非苓桂术甘汤证之泛和微。非言禁忌之理: 禁忌岂止汗法? 凡温补利水正法外它法皆叫禁忌。已如上述，此仅举发汗一法泛指误治再伤阳。为何举发汗言庸医误治? 因承上言庸医见伤寒表证而误用吐下，今变脉沉表无而试变汗法，且限知汗吐下三法而轮换遍试。背道而驰，更显其误，更显其庸。“发汗则动经”五字义实为脾阳虚甚时，非言禁忌。若不举例可用递进连词“甚则”。

 

语译

 

风寒表实证，若误用吐下法攻泻后，损伤阳气。脾阳虚使水液停运，蓄于体内某部，可成淡饮。初停症轻，则称微饮。若微饮停胃中，则自觉心下滞满。阳虚饮停，清阳不升，清窍失养，而使视觉失实，位觉失衡，则倦怠喜卧，卧则稍安，起则头晕目眩。或有寒气上冲胸咽。其脉沉紧无力。若再发汗等误治更伤阳，或不再误治，而达脾阳虚甚时，清窍更失阳温养，而眩晕更甚，不司肢体平衡，则身作振振摇晃，不能平稳自止。这样的脾阳虚水停微饮证，治用茯苓桂枝白术甘草汤温脾化饮，培本缓治。

 

释义

 

风寒表实证，本应辛温发汗解表。若误用吐下峻攻，自必损伤阳气。脾胃主纳运、谷道，最易损伤脾阳。脾主运化水谷。脾阳虚可致水液不化精微输布而停运，蓄于体内某部，即成淡饮。胃为水谷之海。水液入则先纳胃中，故脾阳虚水液停运最易先蓄胃中，形成支饮之一，故觉心下( 胃中) 逆满。脾虚饮停，不能升清，头目清窍失去清阳温养，视觉位觉失却实衡稳止，故发眩晕。微饮为患，故起则始觉。脉沉主里，紧主寒、宿食，此为虚寒、水滞，合为寒饮内停。阳虚不镇阴寒，可有寒气上冲，故有或然症气上冲胸。脾阳虚甚时清窍更失养而眩晕更甚，不司肢体平衡，故身为振振摇。用苓桂术甘汤温脾运水: 脾阳复使清升水运，水渗利就饮消胃和，则眩晕、逆満、振摇悉除。

 

按语: 本条争论的焦点是“身为振振摇”属不属苓桂术甘汤的脾阳虚之一症。此题划清，它疑冰释。欲划清，就要先探清“身为振振摇”的机理。旧解说是因阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，故筋肉跳动，全身颤抖，有欲倒于地之势。总之病在躯干肢体。本人新解: 旧解非也。身体振摇是上因眩晕之甚，下因筋骨之软，此主是上因眩晕。阳虚眩晕是阳精不养清窍。阴阳互根，阴精亦自不足，髓海之脑失却温养，位觉功能丧失，不司身体平衡，使运动静立失稳而振摇。故《灵枢·海论》说: “脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠，眩冒，目无所见，懈怠安卧”。“脑转”即晕。“眩冒，目无所见”即眩。“胫痠”、“懈怠安卧”，即肢体痠软而振振摇晃，不能行立而懈怠安卧，故眩晕振摇作矣。故“身为振振摇”是形容“头眩”的严重程度，是脾阳虚更甚而使“头眩”更甚的表现。只要有头眩，就有身为振摇的可能。总之病在头脑。

 

再引 82 条。该论肾阳虚水停证又说: “心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”( 瞤: 眼跳，泛指振颤。擗: 借仆、扶。) 《金匮要略·痰饮》又说:“振振身瞤剧，必有伏饮。”可见阳虚有水饮者，均有眩晕，轻则有振频大而振幅小的“身瞤动”，即震颤，重则是振频小而振幅大的“振振欲擗地”，即振摇，且可同处于肾阳虚水停证中而有大异。苓桂术甘汤证属阳虚有饮无疑，故也可有眩晕使身体振摇，只是再误治更伤阳或不误治原虚甚而更易发生和使之增剧。虽苓桂术甘汤证之阳虚不及真武汤证之甚，但本来脾肾阳虚就是先后天相依的相益相损关系，难以截然分开。所以就表现出身为振振摇比身瞤动重而比振振欲擗地轻。由上 82 条和《痰饮》经文就知仲景用词习惯是“振振”为“瞤动”之“剧”，“摇”比“欲擗地”轻，其轻重明矣，而振摇居其中。故脾阳虚也可有轻的“头眩”和重的“身为振振摇”。故震颤不拘轻重，因人而异，不拘脾肾，与证无关。

 

三据温阳用桂枝。苓桂术甘汤温脾阳用桂枝，肾气丸、温经汤温肾阳亦用桂枝。桂枝入腑表膀胱( 如桂枝汤、五苓散) 岂不入脏里肾? 故桂枝温脾兼肾，震颤不拘脾肾。故“身为振振摇”可出现在苓桂术甘汤的脾阳虚证中，属其一症。

 

四据脉沉反汗叙事言误。原文“脉沉”后紧接“发汗”，用明显错误事言庸医误治。也证“发汗”句语气承前紧接，一事叙述未完，故不得分句间移插“汤主之”句，更不分两截。

 

五据古汉语中语气词“者”。用在复句间的分句后，表示语义未尽的停顿，用以提请注意和下有答论，而无作复句条尾语气词者。原文“发汗…身为振振摇者，…汤主之”，无疑“身为振振摇”属苓桂术甘汤证之一症，可见仲景当日也这样认为。旧解将“汤主之”句接在“脉沉紧”后，则条尾末句成“身为振振摇者”。者置复句条尾，古汉语难见。

 

综上: “发汗则动经”是举误治一例言脾阳虚甚时，非禁忌，可换递进连词“甚则”。“身为振振摇”属苓桂术甘汤证之一症，原文不错，不分两截。

 

【本文来源：高伯正.《伤寒论》苓桂术甘汤证条新解[J].光明中医.2015，30（3）：459-460.】