半夏泻心汤证原文见《伤寒论》154条(《伤寒论讲义》19麟年版)“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”历代医家认为半夏泻心汤是治正痞的主方，临床应用很广泛，现就半夏泻心汤方证作一浅析。
1.半夏泻心汤的辩证要点
《伤寒论》原文叙证较简略，仅有“但满而不痛者，此为痞”数字，但却突出了心下痞是半夏泻心汤的主证。痞为自觉心下痞塞胀满，按之濡软而不痛，显与结胸证之心下硬满，按之石硬而痛有别。在《伤寒论》中，生姜泻心汤条叙证最详，甘草泻心汤条还补充了致痞机理，两方均系半夏泻心汤的加减方，三方虽侧重点略有不同，但三方组成基本相同，病机亦基本相同，以三条原文互参，再结合《金匾要略·呕吐哆下利病脉证治篇》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”的条文，即可得出:心下痞满、呕逆、肠鸣下利为半夏泻心汤的辩证要点。
2.半夏泻心汤证的成因及病机
按《伤寒论》154条所述，半夏泻心汤证系小柴胡汤证误下而成，《伤寒论》云:“……病发于阴而反下之，因作痞也，”陆渊雷谓:“若其人胃不健全者，误下则成痞”。今邪在少阳，法当和解，误用攻下，损伤脾胃，邪乘虚内陷，结天心下，形成虚实夹杂之痞证。误下后，一方面脾胃受损，中阳不足而生寒，以致太阴寒化;另一方面邪乘虚内陷，郁滞于胃而化热，成为阳明热化，寒热互结于心下，遂形成太阴寒化和阳明热化，同时并见之寒热错杂痞。心下即胃之上院，地处中州，在胸之下，院之上，为上下交界，气机升降之交通要道，寒热互结于心下，痞塞通道，而致升降失常，脾不升清则利，胃失和降而呕。由上可见，半夏泻心汤证的病机为脾胃虚弱，寒热互结，升降失调。
半夏泻心汤证的成因，《伤寒论》直接提出的虽仅小柴胡证误下，但根据《伤寒论》原文134、155、161、163、166、168、169等条文的精神，可知太阳病误下或汗不如法，也是成因之一，如果我们跳出《伤寒论》的圈子来看，临床上半夏泻心汤证更多见于内伤杂病之中，如饮食所伤，痰湿留滞，气郁不疏，湿热奎中等，勿拘于外感伤寒误下。
3.方药分析
半夏泻心汤由三部分药物组成，一是琴、连苦降泄热;二是姜、夏辛开散痞;三是参、枣、草甘补脾胃，三者配伍使其具备寒热并用、苦辛同进、攻补兼施，共奏调和寒热、辛开苦降、补益脾胃的功能。它既有理中汤之温脾补虚之意，又能奏大黄黄连泻心汤之泄热消痞之功，是治疗脾胃虚弱、寒热互结、升降失调所致的脱腹痞满，心烦、呕吐、肠鸣下利的代表方。
3.1寒热并用:半夏泻心汤证系阳明热化和太阴寒化互见，故治疗一方面要祛除邪热，另一方面要温脾补虚。阳明热化，胃气不降而生热，则取大黄黄连泻心汤之半，用芬、连之苦寒以泄热，下利故去大黄;太阴寒化，脾气不升而生寒，则取理中汤之半，用参、姜、枣、草甘热以温之，气逆呕隐故去白术。盖痞由寒热之邪互结，治亦使药性合而为一，于是姜夏之温散以和阴，荃连之苦降以和阳，寒热并用，阴阳得和，痞自清除。仲景制方，除药味配伍独具匠心外，药物的煎煮法也寓有深意，半夏泻心汤在煎法上去渣重煎，目的是使各药性味相互充分混和，以和解中焦寒热兼夹之痞，仲师寒热药并用之规律，值得我们借鉴。
3.2攻补兼施:半夏泻心汤证既有脾胃虚弱的一面，又有邪气塞滞的一面，而成虚实夹杂的局面。设攻邪而遗正，则脾胃虚弱益甚;若补脾而遗热，则痞满更增，故需攻补兼施，邪正兼顾。方中用参、枣、草之甘补，着眼于脾胃虚弱，用芬、连之苦泄，针对胃热塞滞，补中有泻，泻中寓补，相反相成而各建其功。甘补是否有涌满之嫌呢?因痞满属于虚实夹杂，用甘补之品也是在所必需，前人认为人参为治脾胃虚弱，气滞痞满之要药，如日人吉益东洞有“人参主治心下痞硬”之说，实指虚痞而言，叶天士也提出:“清邪之中，必佐扶正”，“热邪宜清，胃阳亦须扶护”，故决无碍邪助满之弊。
3.3辛开苦降:脾主运化而升清，胃主受纳而通降。《内经》云:“清气在下则生餐泄，浊气在上则生月真胀”。寒热互结于中焦，以致脾胃失和，清阳不升，浊阴不降，清浊不分，则中焦痞塞。故半夏泻心汤苦辛并进，方中以黄连黄芬苦降泄热以清泄胃热，干姜半夏辛开散痞以通阳运脾，一辛一苦，开泄通降，宣达气机，升降得以复司。
因此，半夏泻心汤可称辛开苦降法的代表方。辛开苦降法得到了后世医家的重视和发展，其适应证也大大超出了伤寒范围，后世师承这一法则的，如东垣之倡升脾阳，天士之“微辛以宜通，微苦以清降”，嘉言之“逆流挽舟法”等，均系从仲景心法发挥而来。明清医家将半夏泻心汤用于湿热病，如戴无礼谓:“诸泻心方取治湿热最当”，
李时珍说:“用泻心汤，亦即清脾胃之湿热，非泻心也”，叶天士对辛开苦降法和半夏泻心汤尤有发挥，揭示:“辛可通阳，苦能清降”，“苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊”，得出“湿热非苦辛寒不解”的精辟见解，认为半夏泻心汤的应用并不限于痞证，每于方中去参、枣、草之湿补，加杏、朴、积、桔等加强苦辛通降之效，广泛地用于治疗暑湿、湿温、胃院痛、反胃呕吐、痢、疟等多种疾患，从而扩大了半夏泻心汤的使用范围，故在临床上，除痞证外，不论内伤外感，凡属脾胃系统湿热阻滞、升降失调之病证，皆可用半夏泻心汤随证加减主治。
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