王玉川：关于“有是证用是方”的反思

摘要：以古今方书及临床事实为依据，运用唯物辩证法的观点，论证了“有是证用是方”的方证相对观念及其以方测证之法并不是中医辨证论治普遍适用的规律。

它不可能为“同证异方、同方异证”的现象作出合情合理的解释。

惟有立足于探索方证之间的相互作用，才能使中医理论思维从“是就是，不是就不是”的形而上学的禁锢中彻底解放出来，才能为中国医药学的发展开拓广阔的前景。

最早由《素问》提出的建筑在因人因地因时基础上的“同病异治”的思想，乃辨证论治学说的先河。这是大家一致公认的。

然而，很少有人注意到，在辨证论治学说发展过程中，这种原始的朴素的辨证法思想，逐渐被“是就是，不是就不是”的形而上学的思维方式所替代。

因而在明清以来的“名医方论”里，无不以“方证相对”作为阐述方义、解释成方疗效机理的唯一准则。

殊不知在古代方书里的记载与现代研究的结果都表明：除了“方证相对”之外，还存在着“同证异方、同方异证”的现象，它们相反相成都应该是构成辨证论治学说体系不可偏废的组成部分。

我们没有任何理由对它们采取抬高一方、贬低另一方的偏见。以往的历史已经证明，片面强调“方证相对”的重要性，其结果只能使它走向反面，成为发展中国医药学的桎梏。

为了改变中医药基础理论长期徘徊不前的状况，我们必须运用唯物辩证法的观点，结合现代科研成果，重新审视方证相对的得失利弊。

1 “方证相对”的利弊

何谓方证相对？用柯韵伯《伤寒来苏集》的话来说，就是“合是证便用是方”。换句话说，某能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果。

这种观念的起源，在现存古方书里有明文可征的大约以唐代名医孙思邈的《千金要方》为最早。

其文曰：“雷公云，药有三品，病有三阶。药有甘苦，轻重不同；病有新久，寒温亦异。重热腻滑咸酢，药石饮食等，于风病为治，余病非对。轻冷粗涩甘苦，药草饮食等于热病为治，余病非对。轻热辛苦淡，药饮食等，于冷病为治，余病非对”。

病证二字，古人往往混用，所以，孙氏所言，当是原始的方证相对说。后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，并概括为“有是证用是方”的主张。

大家认为这是揭示仲景临证制方奥秘的唯一法宝。然而，究其实质，不过是如今学者通常所说的“对证治疗”而已。

从中医理论的发展史来看，这种“有是证用是方”的方证相对说，对于《伤寒论》的阐释和方剂组成的理论剖析及其临床应用，的确曾经起过积极的作用，作出过一定的贡献，这是谁也否定不了的历史事实。

但是，它绝不是《伤寒论》的真正精髓，况且从唯物辩证法的观点看来，任何一门科学的任何一种理论，都是相对的真理，从来不曾有过什么永恒不变的终极真理。

我们在前面己经说过，在古代方书里的记载和现代研究都证明除了“方证相对”或“有是证用是方”之外，还存在着“同证异方、同方异证”的现象。

因此，方证相对的理论，在中医学里也决不是什么终极真理。实践是检验真理的唯一标准，千百年临床实践证明，方证相对之说，只占辨证论治学说体系的一半，把它夸大为普遍适用的真理，把它看作辨证论治的唯一规律，那是历史的误会。

恩格斯在《自然辩证法》里说过：“凡是可以纳入规律，因而是我们知道的东西，都是值得注意的；凡是不能纳入规律，因而是我们不知道的东西，都是无足轻重的，都是可以不加理睬的，这样一来，一切科学都完结了。因为科学正是要研究我们所不知道的东西。”

不过中国医药学里的情况，似乎比恩格斯所说的还要复杂些，那就是，凡是不能纳入规律的不知道的东西，不是不加理睬，而是人为地把它改造成“已知”的东西，强迫它纳入规律中去，至于是否符合客观实际，那反正是不可证伪的，因而可以不必考虑，只要能自圆其说，就算万事大吉。

方证相对说在辨证论治学说体系里一统天下的局面，就是这样形成的。然而，这种一统天下的局面是不完全真实的，因而必须打破。

不然的话，中国医药学包括中西医结合的研究工作，就只能在主观上认为“已知”的范围内打转转，除了反复印证那种“已知”的东西之外，已经无事可做。

发展也好，提高也罢，充其量无非只是古今中西语言表述上的差别，而其实并无本质上的突破。

2 方证相对理应让位于方证相关

如前所说，按照有是证用是方的方证相对的观念，一种病证只能用一个方剂来治疗，而一个方剂只能用于一种病证。

可见，方证相对之说，是在绝对不相容的对立中思维的形而上学思维方式的产物。

“初看起来，这种思维方式对我们来说，似乎极为可取的，因为它是合乎所谓常识的。然而，常识在它自己的日常活动范围内虽然是极可尊敬的东西，但它一跨入广阔的研究领域就会遇到最惊人的变故。”

换句话说:“形而上学的思维方式，虽然在相当广泛的，各依对象的性质而大小不同的领域中是正当的，甚至是必要的，可是它每一次都迟早要达到一个界限，一超过这个界限，它就要变成片面的、狭隘的、抽象的，并且陷入不可解决的矛盾”（引自《马克思恩格斯选集》）。

所以，形而上学的方证相对说，是不可彻底否定的。

但是，如果我们偏执方证相对的思维方式，无条件地夸大这种思维方式的作用，那么就会背离辩证法的原则，陷入不可解决的矛盾之中。

近年来，有的学者似乎已经看到了这一点，把原先的“方证相对改称为“方证相关”。

我们对此表示赞同。但必须指出，“方证相关”并不等同于有是证用是方的“方证相对”。

因为，方证相关的内涵虽然包含了“有是证用是方”，但同时也包含着“同证异方、同方异证”在内。两种提法，虽只有一字之差，而涵义迥别。

再说“方证相关”要求探索的目标，不是方剂单方面的作用，而是方证之间的相互关系，也就是方证双方在治疗中的相互作用。

诚如恩格斯在《自然辩证法》中所说：“相互作用是事物的真正的终极原因。我们不能追溯到比这个相互作用的认识更远的地方，因为正是在它背后没有什么要认识的了。”

现代方剂学的研究也证明：方剂的功能的多样性，只有在对人体的动态变化的作用中才能观察到。方剂的配伍规律，也只有在同机体作用时才能表现出来。

因此，方证相关这个命题本身，较之方证相对要正确得多，科学得多。我们相信，随着方证相关研究的深入，必然会给中国医药学开创出更加美好的前景。

3 关于同证异方、同方异证

那么，什么是“同证异方、同方异证”呢？所谓“同证异方”，就是同一种病证，可以用不同的方剂治疗；所谓“同方异证”，就是同一个方剂可以治疗不同的病证。

因此，“同证异方、同方异证”与“有是证用是方”的方证相对说的涵义是截然不同的，两者相反相成，成为辨证论治学说里的不可分割的一对重要范畴。

东汉时期的张仲景，是辨证论治学说体系的创始人，这是大家公认的。我们从仲景书里就不难发现后世学者提出的“有是证用是方”的“方证相对”无法解释的一些条文。例如：

1）五苓散。由茯苓、猪苓、白术、桂枝、泽泻，五味药物组成。其主治证依吴谦《医宗金鉴》之说，主要有二，“一治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消”。

很显然，这是以仲景《伤寒论》之说为依据的。至于汪昂《医方集解》则说:五苓散“通治诸湿腹满，水饮水肿，呕吐泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重”。这是从历代医家临床经验中总结出来的。

吴汪二氏所说的主治证尽管详略不同，但论其方取效之机学大多把五苓散列入“利水渗湿剂”中。

然而，仲景书在五苓散方后说：“多饮暖水，汗出愈”，而从来没有“小便利则愈”的说法。

可见把五苓散列为“利水渗湿剂”，是议方药而不议机体反应状态即病证机理的片面观点。

此外，我们从《千金要方》还可看到如下的记载：“五苓散，主时行热病，但狂言烦躁不安，精采（目光）言不与人主相当者……水服方寸匕日三，多饮水，汗出即愈。（卷九·伤寒上·发汗散第四）。

其所叙证候，近似“如狂”，与水逆、消渴、水饮水肿、水寒射肺等迥然有别；其取效之由，亦非利水渗湿而是“发汗”。

再看仲景书，北宋开宝年间高继冲进献的《伤寒论》在“伤寒叙论”一章里说：若得伤寒病无热，但狂言烦躁不安，精气言语与人不相主当，勿以火迫，但以五苓散三二钱服之，可与新汲水一升或一升半可至二升，强饮之，指刺喉中吐之，随手便愈。

然则，同一个五苓散，既可用来利水渗湿，又可用来发汗，还可用作涌吐剂。这那里是“有是证用是方”的方证相对说可以讲清楚的？

所以，清代不著撰人的《伤寒方论》称“五苓散为两解表里之首剂”，也许不是没有一点理由的。

至于《外台秘要方》卷三十二“头发秃落方一十九首”里收载的“深师茯苓术散”，其方所用药物与五苓散全同，其主治证为“发白及秃落”，与仲景《伤寒论》五苓散的主治证全不相干。

现代研究发现，五苓散对健康人及正常小鼠和家兔，均无利尿作用；只有在水液代谢障碍时，才呈现其利水渗湿作用。

这从一个方面表明，方证相互作用是方剂学的也是辨证论治学说的灵魂。

2）肾气丸。《金匮要略》既有以之利少便的，如云：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之妇人病…转胞不得溺…但利小便则愈，宜肾气丸主之。”

又云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。在这里，“虚劳腰痛”、“转胞”与“男子消渴”病种不同，“小便不利”、“不得溺”与“小便反多”证候表现亦恰好相反。

至于肾气丸的现代研究报告，有治高血压的，有治前列腺肥大的，有治慢性肾炎的，有治白内障的，有治性神经衰弱的，有治脑出血后遗症的，有治糖尿病的；动物实验有说可以降血说明任何一个方剂在机体不同状态下，可以呈现出所谓的“双向作用”或多样性功能。

以上仅以五苓散与肾气丸为例，说明“同方异证”在古方书中并非罕见。至于“同证异方”之例，见于仲景书者亦有很多。

如《伤寒论》141条说：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。

又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》说：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤方之，橘枳姜汤亦主之。

又《金匮要略·水气病脉证并治》说：“里水，越脾加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。

更有一证用三方者，如《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》说：“小便不利者，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

对于这些“同证异方”的条方，在坚持“有是证用是方”的学者那里，尽管都有所解释，但无一不是运用“以方测证”的方法，即是根据方药性味功能推测出来的。

在方药功能固定的前提之下，推测的结果不用说必然百分之百符合方证相对的原则。所以，初看起来这种解释似乎达到了天衣无缝、无瑕可击的水平。

然而，现代研究告诉我们，任何一味中药都含有多种有效成分，因而它们的药理作用也往往是多方面的，在机体不同状态下就会呈现不同的功能。二味以上组成的复方，则尤为复杂。

所以，“以方测证”的本身，就不是什么正确可靠的唯一的科学方法。

成书于先秦时期的《吕氏春秋》，在“本味篇”中，就说过这样的话：调和之事，必以甘酸苦辛咸，先后多少，其齐甚微，皆有自起，鼎中之变，精妙微纤，口弗能言，忘不能喻。”

20世纪初以广义相对论成名的物理学家爱因斯坦也说：“当一个复杂现象中起作用的因子数目太大时，科学方法在多数情况下就无能为力了。”

所有这些，都说明中药复方的研究是十分困难的课题。但是，如果我们停留在“方证相对”和“以方测证”的水平上，那么就永远也不会有所发现、有所前进，方证之间相互关系的谜团也就永无解开之日中国医药学的现代化也将遥遥无期。

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