硬膜外麻醉不慎穿破硬膜怎么办？

我们都知道硬膜外穿刺是一种盲探性操作，对针尖到达位置的判断主要是依据操作者的经验和感觉以及硬膜外腔的负压试验，由于操作因素和患者个体差异的不同，所有的检查装置和方法都没有100%的可靠性，实际操作中难免会有穿破硬脊膜的情况发生，特别是对于初学者来说。

对于穿破后的处理，基本的意见是更换其他的麻醉方法，下腹部、下肢或肛门会阴区的手术，若穿刺点在L2以下，可谨慎地施行脊麻，也有些专家建议可在上一间隙重新试行穿刺，穿刺成功后先给小剂量的局麻药，假如平面较广循环不稳定则放弃硬膜外麻醉改用其他麻醉方法。

如改为神经阻滞或局麻则麻醉效果经常不能满足手术需要，如改全麻则增加了患者的经济负担，然而倘若继续采用硬膜外麻醉的话药量和麻醉平面很多时候我们难以掌握，改脊麻往往又受手术时间和部位以及患者自身身体条件的限制。同时由于硬膜外穿刺针较腰麻针粗了许多，所以穿破后发生头痛比例较大，因而术后头痛的治疗也应在考虑范围之内（以硬膜外添充疗法、血补丁最为有效）。

尽管实际操作中存在上述种种问题，笔者认为硬膜外阻滞穿破硬脊膜后是否改变麻醉方法或重新行硬膜外阻滞，患者的安全最关键。

临床实践证明，穿破后仍可以更换间隙重新行硬膜外阻滞，重新穿刺、置管，这样可使导管口远离穿破处，降低了局麻药扩散到蛛网膜下腔的风险，同时可以使硬膜外用药量减少，用药浓度降低，该处理方式即使有少量的渗入也不会引起全脊麻，但此方法时有阻滞不全的现象发生。

另外一种较为可行的处理方式是穿破硬脊膜后索性改用连续蛛网膜下腔阻滞，该方法仅限于低位硬膜外麻醉。连续腰麻是低位硬膜外麻醉穿破硬脊膜后的主要补救措施。

硬膜外导管进入蛛网膜下腔后，脑脊液回流是导管位置正确的明显标志，注药后才能效果确切。麻醉结束后，向蛛网膜下腔注入一定量的生理盐水，以弥补麻醉过程中流失的脑脊液，有利于防治术后头痛。

连续蛛网膜下腔阻滞作为意外穿破硬脊膜后的补救办法，效果确切、方便易行，可安全的应用于上腹部以下的手术。同时, 也避免了更换间隙、重新穿刺给患者造成不必要的损伤或改全身麻醉的繁琐和为患者带来的经济负担。

值得注意的是，穿破硬脊膜后头痛与腰麻后头痛一样，是常见的并发症。虽然多在术后一周自愈，或适当治疗后消除，但也可长期不愈。一般来说硬膜外麻醉穿破硬脊膜的头痛发生率远高于腰麻后头痛，且症状更为严重。穿破硬脊膜后头痛是由于脑脊液通过穿破的硬脊膜针孔漏出，其机制是脑脊液容量减少，牵拉脑膜、血管和神经所致。

为了尽可能的避免患者术后头痛，除麻醉穿刺时尽量减少脑脊液的丢失外，还应术后嘱咐患者去枕平卧，每日补液量必须达到生理需要量。