乱红 传奇乐坊 - 传奇乐坊萧演奏曲
（ 经.方初学体会）
欧洲经.方中医学会讲演.文字稿
作者介绍：姚.一中， 医学硕.士、中医博.士（导师：.黄煌）。曾在国内从事内科临
床及科研.十余年， 1988年任上海市肺科医院主治医师； 1990-1991意.大利巴勒莫.大
学医学院客席科学家（世界实验室奖学.金）；1991-1994斯坦福.大学医学院访问学
者（斯坦福访问学者奖学.金）； 1994-1998 圣塔克拉拉地区总医院（SCVMC / 斯
坦福教学医院）副研究员（Research Associate）及中医师；1998-.至今凯撒医学中
.心中医师（DAOM， L.Ac）；奖项：1999 Leslie David Burgess终.身成就奖，加州
圣塔克拉拉地区政府（Santa Clara County the Board of Supervisors, State of
California）投票授予；学术.文章发表：从略
.一．.一般介绍
为什么要选择这样.一个题..目呢？因为在经.方学习的领域.里， 我是个初学者， 所以
在各位.高.手前.面不敢.高谈阔论， 就谈.一些初学者的体会吧。
先来.一段引.子。我.父亲1958年被他最好的朋友出卖，打成右派分.子，批判会结束
后，不好意思回到.自.己家.里.见.老婆，灰溜溜地先跑到我祖.母家.里。祖.母把他训了.一
顿，祖.母说：我们家乡有句.土话，叫不识字有饭吃，不识.人.无饭吃，你就是这种.人，
学问.一.大堆，但是不会看.人，以后吃饭都成问题囉。祖.母这段话很有道理，世间很
多事是相通的，我们学习经.方也是.一样，.首先要学会识.人看.人，否则就治不好病，
治不好病，就没.人再来找你看病，最后就会没饭吃。
.革命样板戏《沙家浜》.里， 有.一个江湖郎中，此.人号称是常熟城.里三代祖传名
医，他的台词是这样的：病家不.用开.口，便知病情根源，说的对，吃我的药，说的
不对，分.文不取。这.里，病家不.用开.口，是经.方医.生看病的策略，与其说请病.人不
要开.口，还不如说是有意让病.人暂时噤声，不要说话，以免影响郎中对.人的判断。
接下来，郎中凝神屏息，开始把脉、偶尔看.一下.舌苔，这.一系列的动作实际上都在
争取时间，以思考和判断该病.人是属于那.一类.人，什么体质。当然，“把脉是假，
看.人是真“，是.一种.比较夸张的说法。事实上，把脉和看.舌也.用来佐证对体质的判
断。如果让病.人先开.口，抢占了主动权，病.人滔滔不绝，喧宾夺主，就会严重干扰
全.面评估这个病.人。毕竟， 经.方是治疗病的.人，.而不是.人的病， 所以先搞清楚眼
前这个.人是最重要的。现在，我们可以肯定地说，沙家浜.里的这个郎中.一定是.一个
真正的、优秀的经.方医.生。
在跟随.黄师的.几年中，逐渐感悟到对初学经.方者来说，经.方有三个明晰的诊疗步
骤， 那就是识.人、辩证、随症加减(根据症状、病机、病因、.西医疾病谱对经典原
.方进.行加减)。我们也可以将识.人、辩证、随症加减看作为.一个诊疗思维调整的过
程， 即粗调、中调、微调。
.二. 临床应.用：如何识.人、辩证、随症加减
这有点像今天来了个朋友叫.老.黄，你想做.一道好菜招待他。.首先，你知道他是.一个
四川.人，.一定喜欢.麻辣，所以第.一个决定是做.一道.麻辣菜， 但转念.一想.老.黄家乡
出产.豆腐，很有名，他离家多年，.一定会想念.老家的.豆腐，所以第.二个想法会选择
做.麻辣系列.里的.麻辣.豆腐。最后，你再.一想，如果单以.豆腐招待客.人，未免太过
寒酸，不太地道，来点荤的吧？所以.又决定加.入.肉末。这样，.一道.香喷喷的.麻辣.肉
末.豆腐出锅了。朋友.大快朵颐，不亦乐乎。
如果拿经.方诊疗过程与之做.一个.比较，那么，第.一个决定做.麻辣菜， 是.一个识.人
的过程，是相当于决定了该.人是哪种.人，哪种体质。第.二个决定做.麻辣.豆腐相当于
在这种.人群中.又选择了“.豆腐”这个特殊性，是.一个辩别使.用哪.一种.方证的过程，
然.而还不够，病.人并不是.一个典型的单.一.方证的患者，他还有其他的因素掺杂其中，
所以才有了第三个决定，“来点荤的”，.而这个决定是在寒、热、虚、实、痰、湿、
瘀、郁的病机基础上作出的，也可能是出于对病因的考虑或者是结合了对.西医疾病
的考虑.而做出的。总之，这个决定是基于典型.方证以外的症状， 所以可以简称为
随症加减，这个加减是随症状、病机、病因、疾病对.方.子做调整的意思。以上三个
决定加起来，就是识.人、辩证、随症加减。
再举.一个临床的例.子， 如果来了.一个病.人，.小胖.子、.大.大的眼睛， 情感丰富， 常
有咽喉异物感， 我们第.一步会把她定位为半夏体质，半夏体质就要使.用半夏类
.方，所以我们开始在半夏类.方.里寻找相应的.方剂。再仔细.一问， 该.人最近情绪郁
闷、睡眠很差。哎，那不就是温胆汤证吗？于是我们在半夏类.方中选择了治疗情志
病的温胆汤， 这是第.二步，最后我们.又发现， 此病.人.舌苔.黄腻、脉数， 具有热
像，所以单纯的温胆汤还不够，还需要进.一步按照热像的症状和病机进.行加减，
所以.又在温胆汤的基础上加.入.黄连，以去除热像，这样变成了.黄连温胆汤，这就是
第三步。.至此，识.人、辩证、随症加减三者悉数被照顾到，步骤清楚、万.无.一失。
那么，这样.一个识.人、辩证、随症加减的诊疗顺序是否可以改变呢？我认为对于经
.方的初学者来说，最好还是按照这样的步骤有序进.行， 否则容易抓不住头绪。.比
如说，来了.一个病.人，我们先不看.人，先不看体质，先听病.人说证，那么忧郁烦躁
类的主诉，会在你脑.子.里变幻为半夏类的温胆汤、柴胡类的柴胡.龙.骨牡蛎汤、也可
以是附.子类.方的.麻.黄附.子细.辛汤、也可以.黄连解毒汤，也可以是.大.黄类的桃核承.气
汤，然后你.一个.一个去对.方证，还要回过头来找体质，这样就会顾此失彼、乱了.方
.寸。反之，先把.人看准了、把体质类.方看准了，在.一个确定的体质类.方.里找.方证、
再随症加减，这是.一条没有叉道的坦荡直路，可以顺流.而下，.一.气呵成。.而且这样
.一来，即使犯错，犯的也是.小错，不会犯.方向性错误，是“.人民内部.矛盾”。.黄连.人
.用.黄连类.方、半夏.人.用半夏类.方、多少有效，因为.黄连类的每个.方.里多少会含有.黄
连、半夏类的每个.方.里都含有半夏。如果.人没看准，体质没有看准， .黄连.人， 你
.用了附.子类.方，半夏.人你.用了.大.黄类.方， 林黛.玉.生病， 你.用了李逵的药， 这就犯
了.大错，是路线错误、是“敌我.矛盾”。同样，如果从病谱.入.手， 采.用以病为先的
顺序， 对于初学经.方者也是不可取的，那就像瞎.子摸象，会.一叶障..目，不.见全
局，只看到病，没看到.人。这也是.西医出.生的童鞋们常犯的错误。我认为，经.方是
治.人的，所以识.人必须放在第.一位。
三. 理论解释：.人、体质、.方证、随症加减
对“.人”有不同层次的理解。.而本.文所说的.人就是体质。那么，什么是体质？我认
为，体质是.一种相对稳定的体表、.生理、.心理状态，是机体在.一段时间内的平衡状
态。体质是.一种健康/亚健康/相对稳定的状态， 如果体质.里的某些特质在程度上变
严重了、扩.大了、频繁了、常态化了，或者在此基础上新增了其他症状， 这就是
病态了，这就是证了， 就需要.用.方了，需要.用.方的证就是.方证。体质有不同的分
类法，.黄.老师创.立和完整的是以药物命名的体质分类法， .非常适合于临床第.一线
使.用，.一旦辩出药物体质，后续.用.方呼之欲出。我想，.大家都倾向于把体质和相对
健康的状态联系在.一起，所以称柴胡、半夏、.麻.黄、桂枝、.大.黄、.黄芪、.黄连为体
质，.大家不会有问题。但有.人会问， 附.子可不可以称为体质，我认为是可以的，
许多.老年.人处于阳虚状态就是附.子体质，这是.老年.人相对稳定的平衡状态。.老年.人，
.生命到了尾声，阳.气.自然不.足，这不能说是病，只是.一种体质状态，此时并不.一定
要使.用附.子，附.子体质只是.一个称谓.而已。如果某些特质变严重了，扩.大了、频繁
了，需要.用.方了，这才是病证， .比如夜尿从.一次增加到三次， 但欲寐、怕冷的症
状加重了， 腰膝酸软从偶尔发.生到频繁发作，这就是从单纯的附.子体质发展为附
.子证了，需要.用附.子类.方。还有.人会问.石膏是不是.一种体质，我也认为是的， .石
膏体质的表现相当于.一种酷暑反应，常.人都会有，但有些.人.气候稍.一变热、劳动锻
炼，动辄就会.大汗淋漓、脉博洪.大加数，满脸通红，我们.老家把这些.人叫做“蒸笼
头“，这些.人就可以称作为.石膏体质。如果由于某种病理因素的触发，.而使这种情
况持续存在，需要使.用.石膏类.方， 就是.石膏证。在实际.生活中，.石膏体质的.人.比
较容易取得领导的信任，容易.入党，因为.一.用.力就出汗脸红，好像.工作很努.力的样
.子，脸红红的，看上去也.比较腼腆.老实，可以委以重任。.而.黄煌.老师是.麻.黄体质，
再努.力也不出汗，实在.入不了党，最后只能.入了农.工民主党（开玩笑的）。
什么是.方证？.首先来讲证，和体质不同，证是.一种病理.用语，从体质到证是.一个质
的变化，是从健康/亚健康/相对稳定状态变化到病理状态、发病状态。在这种病理
状态下，就需要.用.方。如何.用.方？有指征吗？有！这就是.方证。.而这种指征经过千
百年来的锤炼，以及近代经.方.大师的补充延伸，其中.一些已经典型化、模式化。.黄
煌.老师对此也做了很多增补，我们可以称这部分为.黄.氏.方证或者.黄.氏现代.方证。
然.而在临床上，并不是每个病.人的症状都是典型和模式化的，还有些是在典型.方证
以外的症状，也会随着寒、热、虚、实、痰、湿、瘀、郁的病机.而改变，同时我们
在下.方时还要考虑到该病的病因，以及可以借鉴的.西医疾病谱。这就需要在原.方
的基础上随症加减，这可以是合.方，也可能是单味药的经验加减，也可能是现成的
经典.方。所以，所谓的随症加减，包括了随症状加减、随病机加减、随病因加减、
随疾病谱加减。.比如说，.黄.老师在治疗.一些.自.身免疫性疾病时加.入柴归汤，就有病
因、疾病谱的考量在内，.又.比如.黄.老师在使.用葛根芩连汤治疗糖尿病时加.入.肉桂，
也把.肉桂降.血糖的实验结果考量在内，.又.比如，温胆汤证有热， 就.用.黄连温胆
汤，这是古.人的智慧，是现成的.方，炙.甘草汤病.人如有较重的.心悸、.气促，根据病
机，加.人.龙.骨、牡蛎，也是同样的思路。
以上所说也可以看作处.方思路的调节：粗调-根据体质做最初的判断； 中调-根据.方
证选择适合的经典.方；微调-随症加减、或叫随症状调整。
四. 相关病例（部分病例由.黄.老师提供）
为了使识.人、辩证、随症加减三个步骤更具体化，我们来分析以下三个实际病例：
1．半夏泻.心汤证（1案）
男,26 岁。
主诉：胃脘部胀痛加重伴呕吐.一.月余
现病史：两年来时有胃脘不适,伴恶.心,嗳.气。近1 个.月来, 胀痛不适加重,伴呕吐，与
情绪紧张，感情波动、.气候变冷、饮.食不当有关,.大便尚可。
查体：中等.小胖，.舌红,前半少苔、根.白腻,脉细滑、略带数。
胃镜检查.示：浅表性胃炎,胃黏膜脱垂。
治疗.用半夏泻.心汤：
炒党参9 克,半夏4 克,
炙.甘草4.5 克,.黄连3克
黄芩9 克,干姜1.5克
每.日1 剂,.水煎服。7剂后复诊,呕吐未作,但.口干明显,偶有轻微胃痛,.舌红好转,苔脉
如前,上.方加太.子参9克、芦根15 克、.石斛9 克,以此.方调理2个.月,病情完全控制。
分析：
（1）第.一步– 识.人/体质：从中等.小胖、时有恶.心、嗳.气、偶尔胃脘不适、.白腻
苔、脉滑等既往征象可.见，患者的基础体质是.一个半夏体质。
（2）第.二步– 辩证/.方证：由于情绪紧张、感情波动、.气候变冷、饮.食不当等因
素，上述症状加重、常态化，出现了持续胃脘胀痛不适并加重，恶.心也进.一步恶化
为呕吐，明显进.入半夏泻.心汤“.心下痞”的.方证范围。
（3）第三步– 随症加减/随病机加减：经半夏泻.心汤7剂治疗后，.大部分症状改
善，但.口干依然明显。究其病机，为胃阴亏虚，所以半夏泻.心汤原.方.又加太.子参、
芦根、.石斛。
2..小半夏汤证（1案）
男, 24 岁。
主诉：进.食后呕吐12年。
现病史：呕吐12 年, 常于进.食后.自觉胃脘部有.一股.气上冲顶，随即呕吐。曾经多.方
医治.无效。每进.食稍快时则更甚。呕吐时伴咽喉部有痰感。.大便时硬时软。晨起
刷.牙时易恶.心。时常感喉咙不舒服。
查体：中等体貌，.言语敏感。.舌红、苔.白, 脉右滑左弱。
处.方拟.小半夏汤: 制半夏25克, .生姜50克。每.日1 剂, .水煎两次, 分3次饭前20.～30 分
钟服, 并嘱忌.食.生冷、油腻, 戒酒。5剂尽, 症状消失, .又以六君.子汤加干姜、砂仁温
脾益.气, 祛痰化饮善后。随访半年未.见复发。
分析：
（1）根据平时的基础征象，如易恶.心、喉咙不舒服， .比较敏感等，可以断定患者
在发病前是.一个半夏体质。第.一步– 识.人/体质
（2）.而呕吐则是典型的张仲景所说的半夏“呕家”， 是明显的半夏类.方.里的.小半夏
汤证。.舌苔.白和滑脉也进.一步.支持.小半夏汤证。第.二步– 辩证/.方证
（3）考虑到病史已.长达.十.二年，所以在主要症状缓解后，.又针对脾.气虚弱，痰饮
内滞这.一病机进.行巩固治疗，即使.用六君.子汤、干姜砂仁。第三步—随症加减/随
病因加减
3．.二陈汤证（1案）
.女，28 岁。
主诉：咳、喘、痰多两周余。
现病史：既往有“哮喘”病史20余年。情绪波动常为诱发因素。最近两周咳喘痰多再
度发作。症.见: 咳嗽痰.白质稀，动则.气喘，喉间哮鸣，纳呆脘痞。
查体：体貌娇.小、肤暗、眼神灵活。.舌质红，苔.白腻，脉沉滑。
处.方:.二陈汤（陈.皮9克，半夏9克，茯苓6克，.甘草3克）合三.子养亲汤加炙.麻.黄、
射干、地.龙各10 克，炒.白术15 克。服药5 剂。喘减纳增，未闻喉鸣。.舌质红，苔
薄.白，脉沉缓。再进5 剂，喘平痰消，.生活如常。终以10 剂七味都.气丸以补肾纳
.气，固本平喘，巩固疗效。
分析：
（1）第.一步– 识.人/体质：从.女性、肤暗、眼神灵活、易情绪波动等征象来看，患
者属于半夏体质。
（2）第.二步–辩证/.方证：发病后出现咳嗽痰多，苔.白腻、脉象滑进.入.二陈汤“湿
痰”的.方证。
（3）第三步– 随症加减/随病因、随病机加减：由于哮喘的急性发作的病机.里还牵
涉到肺热、和喘息，所以.又在.二陈汤的基础上加.入射干、地.龙、.麻.黄， 同时患者
的病史.长达20年，痰多稀薄是其主要症状，为了加强祛痰及收敛作.用，.又加.入三.子
养亲汤和.白术。
以上是我学习.黄煌经.方的.一点.心得体会，请.大家多提宝贵意.见。谢谢！
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