【病例】左乳癌术后6年余，左肺转移

近年流行病学数据显示，乳腺癌发病率呈逐年上升的趋势，严重威胁女性健康。虽然随着诊疗水平的提高与早期筛查的开展，乳腺癌患者预后已经得到显著改善，但仍有25%~30%左右的早期乳腺癌患者最终发生复发转移，因此，对于晚期乳腺癌的诊疗须加以重视。基于晚期乳腺癌的不可治愈性，乳腺癌临床指南也仅提供了一定的指导原则，无再细化的各线数治疗方案推荐，因此中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办了CBCS乳腺肿瘤菁英赛晚期病例PK大赛，以此进一步分享、探讨和规范晚期乳腺癌的检测及诊疗手段，更好地服务于乳腺癌患者，延长患者的总生存，提高患者生活质量。以下是该病例大赛上收集到的部分优秀病例，在此与大家一起分享。

优秀病例提供者：

【病史及诊治经过】

患者王xx，女，77岁，已绝经

2008.8（71岁）患者因左乳肿物在外院行左乳癌改良根治术；病理：左乳头导管内乳头状瘤，部分癌变为导管内乳头状癌，中分化，ER （-），PR （+），HER2 （-），LNM 0/15

术后分期：pT1pN0M0；化疗6周期（具体方案不详），未行内分泌治疗

既往史：糖尿病、冠心病、高脂血症10余年，颈动脉狭窄行颈动脉内膜剥脱术1年，1年前诊断为甲状腺乳头状癌（穿刺病理证实）予以观察未行手术

2014.5（77岁）患者因左侧胸痛、喘憋就诊；胸部CT检查：左肺多发结节，左侧胸膜结节伴胸腔积液，左侧膈肌角淋巴结肿大，考虑转移瘤；胸水病理：找到腺癌细胞，ER （95%+），PR （2%+），HER2 （-）；诊断：左侧乳腺癌术后（导管内乳头状癌） ，左肺、左侧胸膜转移，左侧恶性胸腔积液

治疗：

• 2014.6氟维司群500mg im d1, d14, d28, 此后每28天注射一次

• 氟维司群治疗3个月（2014.9）胸部CT疗效评估：PR，继续使用氟维司群

• 氟维司群治疗7个月（2015.1）胸部CT疗效评估：PR，继续使用氟维司群

• 氟维司群治疗12个月（2015.5）胸部CT疗效评估：维持PR，继续使用氟维司群

• 氟维司群治疗18个月（2015.11）胸部CT疗效评估：CR，继续使用氟维司群

• 氟维司群治疗24个月（2016.5）胸部CT疗效评估：维持CR，继续使用氟维司群

【辅助检查】

2014.06胸部CT：使用氟维司群前，胸腔积液引流后显示左侧胸腔积液较前减少，左肺多发结节较前增多，增大

2014.09氟维司群治疗3个月胸部CT疗效评估：PR，继续使用氟维司群

2015.11氟维司群治疗18个月胸部CT疗效评估：CR，继续使用氟维司群

【总结】

1.  500 mg氟维司群治疗绝经后ER阳性转移性乳腺癌患者的疗效和安全性值得肯定。

2.  氟维司群500mg的疗效比250mg要好，可以考虑使用。

徐兵河教授点评

该患者为绝经后患者，经历手术及术后辅助化疗，未行内分泌治疗。术后6年复发转移后进行了胸水病理检测，提示ER强阳性，患者没有明显的内脏危象。所有国内外乳腺癌指南均推荐对于进展缓慢的激素受体阳性晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，一项最新的回顾性研究表明相对于化疗，内分泌治疗可延长患者总生存达20个月。由于患者之前没有接受过内分泌治疗，目前临床可选的方案有氟维司群、芳香化酶抑制剂、他莫西芬等。氟维司群是近几年国内新上市的乳腺癌内分泌药物，属于雌激素受体下调剂（SERD），可结合、下调并降解雌激素受体，其受体结合力是他莫西芬的100倍，并且能够完全阻断信号通路，无他莫西芬的部分激动作用。FIRST研究入组了部分未经内分泌治疗以及曾接受过他莫西芬辅助治疗的晚期乳腺癌患者，在这些患者中比较氟维司群500mg和阿那曲唑在晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的疗效。长期随访的研究数据证实在ER阳性晚期乳腺癌患者中氟维司群500 mg组的中位TTP(至疾病进展时间)显著优于阿那曲唑组，延长了TTP10.3个月，同时，氟维司群组延长了总生存6个月，是目前唯一有总生存优势的晚期乳腺癌内分泌治疗药物。实践证明，该抉择为患者取得了比较好的临床获益。

 陆劲松教授点评

绝经后患者，既往有乳腺癌手术史，现左肺多发结节，左侧胸膜结节伴胸腔积液，胸水查及腺癌细胞，结合病理结果，乳腺癌术后复发诊断明确，ER（+），Her-2(-)。对于晚期乳腺癌，一般情况较好、转移局限在局部、骨和软组织者可优先考虑内分泌治疗。NCCN指南、2014年ASCO指南及ESO-ESMO ABC-2共识同样推荐激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢的无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者首选内分泌治疗。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》2015版，晚期乳腺癌内分泌一线治疗的选择：没有接受过抗雌激素治疗或无复发时间较长的绝经后复发患者，他莫昔芬、芳香化酶抑制剂或氟维司群都是合理的选择。氟维司群为雌激素受体下调剂，能够结合、下调并降解雌激素受体，结合能力是三苯氧胺的100倍。FIRST研究提示，氟维司群较阿那曲唑在晚期乳腺癌一线内分泌治疗上可能存在更好的疗效优势。因此本病例选择了氟维司群作为一线药物。