本次研究话题聚焦远程医疗，延续3月14日卫生政策上海圆桌会议（议题：远程医疗，如何发展？会议报道可见今日第二条推送消息）的讨论热潮。本文回顾了远程医疗发展的历史和现状，并在此基础上总结了远程医疗行业商业模式的四个特点，并依此完成了“奇璞研究模板”，希望为远程医疗机构和相关研究人士提供些许参考。
中欧国际工商学院经济学兼职教授、卫生管理与政策研究中心主任蔡江南教授写序加持。
下面请大家欣赏：中国远程医疗商业模式特点探讨（上篇）
序：远程医疗何时不再画饼充饥？
文/蔡江南
在一个13亿人口的大国，经济发展水平在较短时间内有了很快增长，但是医疗资源，特别是医疗人才并没有得到相应增长。优质医疗人才高度集中在几个一线城市的三级医院内，造成大量病人涌入那里，医疗服务的倒金字塔现象愈演愈烈，医疗质量和病人就医体验每况愈下。看病难和看病贵在很大程度上与这种医疗资源供不应求的状况有关。
在这种情况下，远程医疗便成为缓解医疗人才短缺和分布集中、医疗服务可及性差和医疗费用昂贵等问题的手段之一。互联网、物联网、信息技术、移动医疗等一系列技术手段的发展，为远程医疗提供了技术上的支持。政府在推动远程医疗发展上一直兴致勃勃，出台了一系列政策。然而，远程医疗在我国的发展始终处于不温不火的状态。
远程医疗的发展需要调动三级医院、基层医疗机构、医保、病人等各个利益相关方的积极性。在远程医疗的两端，往往是三级医院缺乏积极性，他们的服务并不能得到相应的补偿，而只能将此作为一项公益性的活动。如何发挥市场的作用，建立一些提供远程医疗的第三方平台；同时推动医保参与支付，这就需要在远程医疗的商业模式上进行创新，完全依靠政府推动无法摆脱画饼充饥的现状。
政府目前在积极推动分级诊疗，希望将医疗资源下沉、病人流向基层。如果将远程医疗与分级诊疗结合起来，将远程医疗与医联体结合起来，将会有助于这一目标的实现。因此，利益机制的设计十分重要，不然良好的愿望永远只能停留在纸上。
正文
一、远程医疗行业概况
1.1 什么是远程医疗？
远程医疗（Telemedicine）是指通过通信技术、计算机技术与多媒体技术同医疗技术的结合，实现远距离就诊治疗等一系列医疗活动的医疗服务。目前，远程医疗技术已经从最初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速网络进行数字、图像、语音的综合传输，并且实现了实时的语音和高清晰图像的交流，为现代医学的应用提供了更广阔的发展空间。
从狭义来说，远程医疗颠覆了传统的医患就诊模式，通过通讯技术和计算机技术手段，实现医生和患者远距离交流沟通，完成传统线下就诊流程的医疗服务活动；从广义上说，远程医疗势必要结合更为复杂的多媒体技术、数据传输技术、文件和图像数字化技术等其他学科技术，从信息化和数字化的维度重构人类生命科学。
1.2 远程医疗目前的发展现状
相较国内而言，国外远程医疗起步早、发展相对较快。远程医疗（Telemedicine）的概念最早由美国提出，在此基础上远程医疗经历了三个阶段。在第一阶段为20世纪60年代初，远程医疗在此期间开始出现，并侧重于研究性探索和局部试点应用。进入20世纪80年代后期，现代通信新技术推动了远程医疗迈入第二阶段，在此阶段，远程医疗在远程咨询、远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事方面取得了较大进展。而进入21世纪，移动通信、物联网、云计算、视联网等新技术推动了第三代远程医疗发展，具有远程动态监测血压、血糖、心电等功能的众多智能健康医疗产品逐渐面世，远程医疗逐步走出医院大门，走向社区。
在远程医疗轰轰烈烈的发展浪潮中，美国、欧洲等国家和地区都扮演了举足轻重的角色，在远程医疗方面取得了长足的发展。
美国是世界上远程医疗网络最为发达的国家之一，美国大力发展远程医疗的目的除了改善医疗质量以外，另一个重要的目的是降低医疗费用。在上世纪60 年代初，美国国家宇航局（NASA）建立了远程医学试验台，为太空中的宇航员以及亚利桑那州Papago印第安人居住区提供远程医疗服务。在80 年代中期，美国政府的医疗改革计划通过信息和远程通信手段降低300～1000 亿美元的医疗费用。
欧洲各国远程医疗发展状况比较集中地代表了当今世界的最高水平。德国、英国、意大利、法国、西班牙、挪威等国在远程医疗、远程医学教育、远程医学研究、公共卫生、医疗保健管理等方面取得了重要进展，其在大学、医院建立了一些应用和实验性的网络，为远程医疗在欧洲的普及奠定了坚实基础。据不完全统计，欧洲已有超过50 个国家建立了远程医疗系统，拓展到了几乎所有的临床学科。
我国远程医疗起步晚、发展相对较慢。总体来看，我国远程医疗系统建设在经历了局域性研究试用的萌芽阶段后，正处于区域性集团化建设应用的快速发展阶段，并将向跨域性一体化协同应用的扩张阶段逐步过渡。
（1）萌芽阶段：局域性研究试用
我国自上世纪80 年代末开始进行研究性远程医疗试验探索，90年代中期开始进行实用性远程医疗系统建设与应用，形成“多点开花、专域应用”的发展局面。
（2）快速发展阶段：区域性集团化建设应用
进入21 世纪后，我国远程医疗建设应用快速发展。2010 和2011 年，国家规划和组织实施了两期区域性远程医疗试点项目建设，范围覆盖了12 家部属（管）综合医院、22 个中西部省（区、市）和的500个县级综合医院和62个省级三甲综合医院，并依托省级大型医院建立了多个远程医学中心。
（3）扩张阶段：跨域性一体化协同应用
随着远程医疗系统相继投入使用，跨域性一体化协同应用开始出现，这在一定程度上缓解了医疗资源分布不平衡所造成的问题。在这个阶段，中日友好医院、浙江大学附属第二医院、郑州大学第一附属医院等医院的远程医疗技术迅速发展，发挥了积极的带头作用，为医疗系统跨域性一体化协同应用做出了突出贡献。
二、我国远程医疗商业模式特点
2.1 政策主导推动 医院端为核心
我国一向重视远程医疗的发展。2009年，中共中央、国务院出台的《关于深化医疗卫生体制的改革意见》中明确提出要“积极发展面向农村和边远地区的远程医疗”。2010年，国家开始积极推进远程医疗相关项目，先后发布《卫生部办公厅关于印发2010年远程会诊系统建设项目技术方案的通知》和《卫生部办公厅关于加快实施2010年县医院能力建设和远程会诊系统建设项目的通知》等多个文件。2012年，国务院印发《卫生事业发展“十二五”规划》，要求“发展面向农村及边远地区的远程医疗系统，提高基层尤其是边远地区的医疗卫生服务水平和公平性”。同年出台的《“十二五”国家战略性新兴产业发展规划》将远程医疗纳入“信息惠民工程”，开展中医远程医疗需求分析和调查研究。2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》中进一步细化了远程医疗的内容，提出建设“远程影像诊断、远程会诊、远程监护指导、远程手术指导、远程教育等”。2014年，国家卫计委颁布的《远程医疗信息系统建设技术指南》对远程医疗的建设构想从概念细化到落实。
图表 1我国对于远程医疗方面的政策演变
图表来源：奇璞研究
从我国远程医疗行业发展的脉络来看，政策推动的特征十分明显。一方面我国远程医疗政策建立初衷是解决医疗资源公平性的问题，远程医疗开展地区以农村地区和边远地区为主，远程医疗活动开展的主体是三级医院和广大的基层医疗机构。2010年以来，中央财政投入8428万元，支持22个中西部省份和建立了基层远程医疗系统，并安排12所原卫生部部属（管）医院与12个西部省份建立高端远程会诊系统，共纳入12所原部属（管）医院、98所三级医院、3所二级医院和726所县级医院，有力推动了远程医疗的发展。根据我国家卫计委2013年的统计，全国开展远程医疗服务的医疗机构共计2057所。医院端是我国远程医疗行业的主导力量。
另一方面，随着远程医疗服务的广泛应用，国家层面需要对远程医疗的管理规范、实施程序、责任认定、监督管理等作出明确规定，以促进其健康发展。从去年公布的《技术指南》上看，我国将依托各层级医疗机构，计划建立从国家级到省市级直至基层医疗机构的远程医疗信息系统。
图表 2我国远程医疗信息系统总体架构
图表来源：《远程医疗信息系统建设技术指南》，奇璞研究
综上，无论从政策初衷来看还是从目前推进的远程医疗信息系统架构来看，我国远程医疗行业的核心是各级医院端，远程医疗相关的商业模式应基于这一基本情况筹划。
中国远程医疗商业模式特点探讨（中篇）
二、我国远程医疗商业模式特点
2.2 层次丰富 加快服务专业化
远程医疗一个显著特点就是医患之间不面对面交流，信息技术在医患交流中的重要性变得尤为突出。覆盖了从预约就诊到诊后康复几乎所有层面，远程医疗层次将十分丰富，专业化分工合作的特点十分明显。
通过专业分工的方法，将医院中一些传统业务逐步分离出来。
对门诊挂号、心电监测、医学影像、医学辅助诊断、药品辅助决策、实验室检测、甚至一些特殊科室进行分离。这一方面将大幅降低医疗费用，有效支撑远程医疗活动；另一方面也为基层医疗工作人员提高专业能力创造有利条件。
例如杭州市在主城区依托杭州市一、市二、市红会医院、市中医院4家市属三甲医院建立临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、消毒供应中心和慢病联合诊疗中心等“四大中心”，在区县(市)建立县域临床检验中心、临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、临床病理诊断中心和消毒供应中心等“五大中心”，让大医院的优质资源得到共享。
以临床影像会诊中心为例，基层医疗机构遇到疑难的胸片、CT等影像资料时，可上传至市级大医院的临床影像会诊中心，会诊中心专家会在半小时内提出会诊意见传回到基层医疗机构。而且大医院的会诊是免费的，以前检查仅互认检查报告单，现在市院中间跟社区服务中心影像的结果可以互相调用，目前影像结果的调用达到4.2万次。
有了会诊平台，直接提高了基层医疗机构诊疗判断能力。同时，会诊也提高了基层医疗机构医师的业务水平。
2.3应用场景多样 新商业模式层出不穷
可以说每一个专业化应用的场景即可构造一个商业模式。从远程医疗几个主要使用者来看，主要有面向患者应用的远程医疗商业模式、面向医生应用的远程医疗商业模式和面向医院应用的远程医疗商业模式。
2.3.1 面向患者的商业模式
基于患者的远程医疗平台远程医疗解决的首要问题是节省医生和患者的精力和时间，线下的就诊可以换到线上视频来进行，这一技术看似是最简单的，却也是作为线下服务补充最有效的。
对于患者来说，优秀的远程医疗系统需要提供与医生实时的视频交流，需要方便的联系到需要的医生资源。以美国远程医疗企业American Well为例，它为美国的保险公司、雇主和个人提供远程医疗服务，实现旗下诊所与相关客户基于电脑端、移动端等远程问诊、诊断、电子病历传输、咨询等医疗服务。由于这种远程医疗形式具备方便、节省排队时间、与医生易产生亲近感、节省医疗费用开支等作用，受到美国医疗保险公司的支持。
图表 3美国American Well远程医疗系统
图表来源：公司网站
对于患者端，操作方便、节省排队时间、与医生良好的互动体验将是患者端远程医疗商业模式成败的关键。对于使用医院医生资源的患者来说，提供便捷的预约挂号服务、相比于线下服务更长的服务时间等将是提高患者远程医疗服务度的重要因素。由于我国特殊的公立医院环境，不太可能对所有患者提供远程医疗服务，所以医院患者端的远程医疗很有可能具备以下一些特点：一是主要面向农村偏远地区患者和社区医院患者；二是结合医院预约挂号系统；三是结合分级诊疗，使远程医疗成为医院服务的一个重要中转环节。
对于面向商业化患者的远程医疗商业模式，除了满足快捷的预约医生服务外，良好的医生服务态度和在线交流感觉则成为了关键。一方面这需要提供远程医疗服务的服务提供商具备高素质的医师团队；另一方面还需要为医生提供高水平的辅助医疗信息系统，例如电子病历、医学影像数据、辅助诊断系统等。远程医疗系统的复杂程度和投入将会较高。
2.3.2 面向医生的商业模式
从国内外经验来看，共同面对的问题是，医院的系统五花八门，病人的资料来自于不同医院，每次换医院或者医生都需要共享过去的病史和检查资料，因此电子病历系统和影像传输存储成为最迫切的需求之一。这些需求也无疑提高了医疗辅助服务的专业化程度。
除了这些非常实际的需求，另外一类是目前使用频率不高的可穿戴设备。比如梅奥诊所的心脏支架术后追踪App，研究证明使用App使心脏病复发的可能性降低了40%。但这样有临床实验支持的数据追踪产品非常少，很多产品虽然对医生来讲很有用，但由于时间短，使用人群有限，效果还不能用数据来说明。
但远程医疗从实际弥补面对面医疗服务的不足，到解决更深一层次的问题——支持医生决断，是一个必然的趋势，这中间需要一个发展过程。对于远程医疗服务提供者来说，是一个不断专业化的过程。早期的视频技术和文件传输的技术门槛比较低，市场从业者也很多。但一旦深入到病人追踪和健康管理，对从业者要求变高，专业性增加，还涉及到产品的临床测试等问题，进入门槛明显会变高，一旦市场接受，爆发增长的潜力很大。
如何将上述辅助医生诊断系统与医生服务界面的有效结合将是一个十分重要的问题，远程医疗服务商在提供与患者可视化界面的基础上，为医生提供专业化、可视化的辅助诊断系统，方便医生更快速、更准确的为远程医疗患者提供服务。
除了专业性远程医疗辅助系统以外，还有针对远程会诊和医生示教等方面的远程医疗系统。基于医生的远程医疗商业模式是细分市场较多，是目前投资活跃的领域。
2.3.3 面向医院的商业模式
对于医院的远程医疗商业模式，主要是考虑医院可以提供的特殊医疗服务领域是一般的医生远程医疗系统不具备的，例如提供远程家庭监护、提供远程急救监护等领域。
正如前述，在我国，医院端是远程医疗行业的主体，医院端的远程医疗系统集各类远程医疗商业模式之大成。以浙江大学医学院附属第二医院为例。
2008年7月31日，浙江大学医学院附属第二医院（下称：浙医二院）覆盖全省50个县市的远程医疗网络正式开通，标志着全国第一个远程医疗网络正式投入运营。自2007年下半年，浙医二院联合省妇保、省儿保、浙大健康等单位积极筹备全省可视远程会诊医疗网。在试点工作的基础上，于2008年1月起在全省开展建设医疗网络架构，利用社会资金为每家协作医院构建设备，开通各地基层医院与浙医二院远程会诊系统，使边远地区和海岛的疑难、危重病患者在当地医院就能享受到省级专家“面对面”的诊疗服务。据初步统计，系统在仅仅正式开通1个月左右就会诊了各地患者600余人次，其中97％左右的病人继续留在当地医院治疗，仅3％左右病人确需转到省级医院进一步诊疗。
浙医二院远程医疗系统有几个突出特点。
一是采用一套高清视频通信系统，采用了以色列RADVISION的 SCOPIA MCU作为整套系统的核心音频、视频处理设备，同时配备了100台意大利爱斯乐高清视频会议终端X7和10台Pro-s 视频会议终端，使这套覆盖了浙江省市、县级五十多家医院的庞大系统全部实现了高清。
图表 4浙医二院远程医疗会诊中心视频系统结构
图表来源：奇璞研究
二是具有远程医疗终端设备，如远程听诊器等，较早的应用了可穿戴设备。
三是结合预约挂号系统。浙江省广大百姓如需看专家找名医，只需登陆浙大远程医疗网，即可了解医院、专家及其门诊排班时间，并即时通过网银或其他网上支付工具进行网上挂号、付费。会诊中心将就近安排协作医院为其提供远程会诊服务。
四是结合“双向转诊”和“分级诊疗”。在解决了“双首付款”、医生衔接培训、医生定期随诊等一系列问题后，浙医二院与杭州市滨江区首度尝试开展社区卫生服务双向协作。利用此系统开通了社区医疗服务中心专家可视远程病房移动查房系统。浙医二院有关科室专家与社区服务中心诊治医师保持联系，指导开展病人的治疗。
从这个例子也可以看到，我国医院端的远程医疗系统是我国实施远程医疗业务的主体。
表格 3基于不同客户的应用场景的远程医疗商业模式汇总
中国远程医疗商业模式特点探讨
（下篇）
二、我国远程医疗商业模式特点
2.4 地区特色鲜明 商业模式因地制宜
我国医疗资源分配不均匀。在中国，城市和农村地区医疗服务的差距非常明显。城市的医疗卫生专业人士、执业医师、注册护士和床位数远高于农村地区，城市地区医务人员的数量约是农村地区的两倍，造成医疗资源结构性失衡，医疗资源过分集中在大城市、大医院，基层医疗机构的服务能力不足、服务质量不高。
图表 5我国医疗资源分布不均匀
图表来源：《远程医疗信息系统建设技术指南》，奇璞研究
医疗资源分布不均衡进一步降低了医疗资源的使用效率。由于基层医疗机构的服务能力不足、服务质量不高，病人更倾向于到城市的大型医院就诊，这一行为进一步加剧了资源利用的低效性。我国大型医院比其他医院诊疗人数和入院人数都多，病床使用率更高。
表格 4我国医院病床使用率(%)
2009 2010 2011 2012
总计 84.8 86.7 88.5 90.1
三级医院 102.5 102.9 104.2 104.5
二级医院 84.8 87.3 88.7 90.7
一级医院 54.5 56.6 58.9 60.4
综合医院 85.6 87.5 89.3 91.0
专科医院 83.5 85.7 87.0 87.6
数据来源：奇璞研究
远程医疗可以有效提升医疗资源的可及性，提高医疗资源使用效率。特别是远程医疗应用于居民分布范围比较广的农村和边远地区，远程医疗商业模式要考虑到当地实际特点。
远程医疗可以有效提升医疗资源的可及性，提高医疗资源使用效率。特别是远程医疗应用于居民分布范围比较广的农村和边远地区，远程医疗商业模式要考虑到当地实际特点。
例如为生活在偏远地区的人们提供可靠的医疗检测服务的“健康心翼”项目，在技术手段和商业模式上就必须适应客户这一特点。“健康心翼”项目为位于山东、安徽、四川和重庆的4个医疗资源稀缺的地区提供服务。当地社区卫生所部署了由中卫莱康研发的基于第三代移动通信技术的远程心电监测系统，该系统由内置心电图传感器的智能手机、基于WEB的电子病历软件、位于诊所的远程心电监测工作站组成。每个工作站包括一台联网计算机终端，医务人员可以随时访问患者的电子病历。智能手机自动通过中国电信3G网络将患者数据发送给北京中卫莱康呼叫中心的心脏病专家，随时获得反馈。
根据中卫来康统计数据，该项目自2011年实施以来，在4个社区卫生所，共有96名社区医生使用，11012名患者从中受益，其中有1171人被检查出患有严重的心血管疾病，并被推荐到更高级别的医院做进一步的检查和诊断。
从这个案例我们可以看到，基于现有通信网络、便携式远程终端设备、分布式工作站和集中式呼叫中心等商业模式的设计，都是充分考虑到患者位于地广人稀和非发达地区的结果。
三、奇璞研究模板—远程医疗
综合以上，我们提供的奇璞研究模板如下:
例如为生活在偏远地区的人们提供可靠的医疗检测服务的“健康心翼”项目，在技术手段和商业模式上就必须适应客户这一特点。“健康心翼”项目为位于山东、安徽、四川和重庆的4个医疗资源稀缺的地区提供服务。当地社区卫生所部署了由中卫莱康研发的基于第三代移动通信技术的远程心电监测系统，该系统由内置心电图传感器的智能手机、基于WEB的电子病历软件、位于诊所的远程心电监测工作站组成。每个工作站包括一台联网计算机终端，医务人员可以随时访问患者的电子病历。智能手机自动通过中国电信3G网络将患者数据发送给北京中卫莱康呼叫中心的心脏病专家，随时获得反馈。
根据中卫来康统计数据，该项目自2011年实施以来，在4个社区卫生所，共有96名社区医生使用，11012名患者从中受益，其中有1171人被检查出患有严重的心血管疾病，并被推荐到更高级别的医院做进一步的检查和诊断。
从这个案例我们可以看到，基于现有通信网络、便携式远程终端设备、分布式工作站和集中式呼叫中心等商业模式的设计，都是充分考虑到患者位于地广人稀和非发达地区的结果。
三、奇璞研究模板—远程医疗
综合以上，我们提供的奇璞研究模板如下:
图表 6奇璞研究模板——远程医疗
图表来源：奇璞研究
来源：医疗互推平台
