巧克力囊肿

导语：卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。

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病因

子宫内膜异位的发生有三种学说：种植学说，化生学说和胎生上皮由来学说。在卵巢子宫内膜异位囊肿的研究中以种植学说最受推崇。种植学说：Sampsan于1921年首次提出该学说。这一理论认为，异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移到宫腔以外的部位，井种植和生长。常见的传播途径有经血逆流、医源性种植、淋巴传播和血管播散等。

临床表现

1.痛经

痛经是子宫内膜异位最明显的症状，却是最容易忽略的先兆。

2.性交疼痛

这也是一个明显的信号，可能还伴有点状出血，卵巢巧克力囊肿的症状并不是十分的明显。

3.不孕

在不孕的女性中，子宫内膜异位造成的不孕占有很高的比例。

检查

1.病史

重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史。特别注意疼痛或痛经的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等手术的关系。

2.妇科检查

除双合诊外，应特别强调必须进行三合诊检查。卵巢子宫内膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔韧带、盆壁相粘连的囊性肿块，活动度差，往往有轻度触痛，囊肿直径一般小于10cm。

3.腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前临床上诊断卵巢巧克力囊肿效果最好的方法，主要是在腹腔镜的辅助下对盆腔进行窥视，能够精确的找到子宫内膜异位的位置以及病因，并且对其进行精确的诊断。

4.其他辅助检

（1）影像学检查阴道和腹部B型超声检查是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿的重要手段，其诊断敏感性和特异性均在96%以上。B型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状和囊内容物，与周围脏器特别是与子宫的关系等。超声图像一般显示囊肿呈椭圆形、圆形，囊肿可为单房或多房，与周围组织特别是与子宫有粘连，囊肿壁较厚且粗糙，囊内有点状细小的絮状光点。囊肿大小可随月经周期出现一定的变化。由于囊肿的回声图像无特异性，不能单纯根据超声图像确诊。盆腔CT及MRI对盆腔内异症的诊断价值与B型超声相当，但费用较昂贵。MRI对卵巢内膜异位囊肿的诊断和评估有意义。

（2）血清CA125测定中、重度内异症患者血清CA125值可能会升高，但一般均为轻度升高，多低于100IU/L。但CA125的特异性和敏感性均局限，且与多种疾病有交叉阳性反应，因此不能单独用做诊断或鉴别诊断。对于CA125值升高者，血清CAI25水平可用于监测异位内膜病变活动情况，治疗有效时降低，复发时义升高。　

诊断

据患者病史及相关辅助检查不难做出诊断，最终诊断仍需手术探查。

治疗

可采用药物或（和）手术治疗（保守性或根治性）。迄今为止，除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑或保守性乎术均有相当高的复发率。因此，应根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求等加以选择，强调个体化治疗。症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗；有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。

手术方式有开腹手术和经腹腔镜手术两种。腹腔镜手术是本病最佳处理方法。目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为内异症治疗的金标准。有条件的医院，腹腔镜手术应为内异症的首选治疗方法。但腹腔镜手术的选择及效果在很大程度取决于设备、器械和手术者的经验及技巧。开腹手术可用于腹腔镜条件不具备或非常复杂的手术，如严重粘连和有多次手术史者。

如果有条件，通过腹腔镜完成上述操作则更为理想，尤其是对年轻未生育的患者。
一般而言，如果巧克力囊肿的直径超过２厘米，完全依靠药物清除几乎已属不可能。药物最多仅能控制囊肿不进一步发展，或稍微缩小囊肿或缓解症状。因此，对于病灶直径较大，药物治疗无明显好转者，应及时进行手术治疗。
（１）开腹手术是经典的治疗方法。视病人的年龄、病灶大小、生育情况而作保守性手术或根治性手术。保守性手术保留了子宫及正常的卵巢，为患者保留了生育功能，但同时也留下了复发的隐患。如果行囊肿剔除，手术中应该先以粗针或电动穿刺吸引，吸尽囊内液，或者反复用生理盐水冲洗，以防止囊内容物广泛外溢污染盆腔而引起医源性的扩散种植，待囊内液基本吸尽，囊壁缩小后再行剔除。
（２）腹腔镜下手术目前应用日益广泛，已越来越显示出它比开腹手术更有价值。随着腹腔镜设备和器械的改进、操作人员技术的提高，将来腹腔镜有可能完成现在开腹手术的各种操作，而且对患者的干扰小，术后恢复快。手术原则与开腹手术相同。为了使腹腔镜手术便于操作，有时也在术前用一段时间的药物（国外多推荐使用３个月的戈舍瑞林），使囊肿缩小，囊壁变薄、盆腔粘连减轻后再行手术。
（３）B超引导下穿刺并注射药物随着B超设备精度的提高，各种介入性治疗的发展，近年来也开展了在B超引导下，经腹部或经阴道行巧克力囊肿穿刺术，抽出其中的囊液，并用生理盐水反复冲洗，然后注入无水酒精或其它腐蚀剂，使囊壁细胞生长活性丧失、变性、坏死，失去分泌功能。由于囊内壁细胞萎缩、脱落和吸收，囊肿可以缩小，反复穿刺注药，甚至可使囊肿完全消失。北京协和医院采用了这种技术治疗卵巢巧克力囊肿，效果良好。
在进行手术治疗后，应该再用一段时间的药物，以巩固 疗效。对有生育要求的患者，则先鼓励其尽快怀孕。

预后

病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。根据可能的病因及流行病学结果，可从以下几方面进行预防：防止经血逆流；药物避孕；防止医源性异位内膜种植。