文献快递| 膝关节CR假体保留PCL与切除PCL运动学对比研究

原文题目：Knee kinematics in anterior cruciate ligament-substituting arthroplasty with or without the posterior cruciate ligament.

作者：Watanabe T, Ishizuki M, Muneta T, Banks SA

出处：J Arthroplasty. 2013 Apr;28(4):548-52. doi: 10.1016/j.arth.2012.06.030. Epub 2012 Oct 31.

背景

很少有研究对同样的膝关节假体保留或者切除PCL做功能对比，本文就此展开对比研究。我们假设切除后交叉韧带会减少股骨后滚，因此会减少膝关节屈曲角度。我们用动态显影法对56个术后一年以上的膝关节对比研究，其中27个保留PCL，29个切除PCL。与我们的假定一致的是，切除PCL后不利于股骨后滚。相反的是，切除PCL后膝关节在跪坐时获得了更大的屈曲角度（122°vs.115°）。在严重畸形的膝关节中，保留挛缩的后交叉韧带很可能是降低膝关节活动度的原因。

内容

全膝关节置换可以分为两种，保留后交叉韧带的CR（cruciate-retaining）假体和切除后交叉韧带的PS（PCL-substituting）假体。临床显示，两者在稳定性、减轻疼痛以及影像学评估方面都是满意的。选择哪种类型的假体主要看手术医生的喜好。在正常的膝关节中，后交叉韧带非常强壮的，它是保证膝关节稳定性的主要结构之一。但在TKA手术中，后交叉韧带的功能表现取决于它的质量，关节炎患者的PCL往往是退化的。对于明显屈曲畸形或者是膝外翻患者，挛缩的PCL往往会加重畸形。

CR假体设计时，PCL的作用是使膝关节在屈曲过程中维持股骨后滚，以此获得更大的屈曲角度。然而对于那些PCL功能不足的膝关节使用CR假体可能会影响术后关节的稳定性及承重能力。相对于PS假体来说。CR假体的胫骨垫片与股骨形合度更高，这种设计可以提供一定的稳定性。临床结果显示CR假体的活动范围与PS假体类似。但两种膝关节置换术后的运动学并没有被很好的研究过。

本研究中，我们切除了一半CR假体中的PCL。这种假体股骨为多半径设计，伸直半径大于屈曲半径，胫骨垫片为深盘状。这种设计允许使得股骨髁在伸直时保持稳定，在屈曲时后滚。横向的几何设计可以近似替代ACL的作用。这个研究的目的是确定保留与切除PCL的运动学区别。我们假定切除PCL会减少股骨后滚并且会降低膝关节屈曲角度。

方法

初步选取46个患者的74个膝关节做研究，研究经过了相关部门的批准并且所有患者知情同意。所有膝关节都是初次置换的前交叉韧带替换型假体(3D Knee, DJO Surgical, Austin, TX, USA)（假体的设计是替换前交叉，保留后交叉，但为了对比研究，其中一部分关节并未保留后交叉），手术时间为2008年8月到2010年3月。最终选取35个患者的56个膝关节（21个双膝置换）做对比研究，其余11个患者的18个膝关节由于患者死亡或其他原因排除。患者评价年龄为76岁。

同一名医师在相同的情况下操刀了所有手术。对于双膝置换，随机保留一侧PCL，切除另一侧PCL.对于PCL功能良好的单膝置换，随机选取一部分保留PCL，另一部分切除PCL对于PCL明显功能缺失的膝关节，做切除PCL处理（共有5例）。这里的随机是通过术前掷骰子的方法实现的。最终，27个膝关节保留PCL，另外29个膝关节切除PCL。患者平平均年龄为76岁。(Table 1).

所有手术都采取同样的手术入路（mini-midvastusapproach）并且截骨步骤都相同。保留PCL的手术不对PCL做松解或短缩处理，切除PCL的手术对PCL彻底切除。术后一年以上，对所有患者进行一系列的动态射线显影和五个不同屈曲角度静态显影。

结果

动态影像分析显示在下蹲活动中，对照两组的最小屈曲角度没有明显的差别。(PCL : 10°±8°, PCL?:8°±8°, P=0.45)。切除PCL组的最大屈曲角度比保留PCL组大5°，但是统计学意义不明显。(PCL :110°±11°, PCL?: 115°±11°, P=0.065)。在静态影像对比中，两组也仅仅是在跪坐（被动屈曲）时最大活动角度有轻微区别（PCL?大7°）。(Table 2).在弓步（主动屈曲）时，两组最大屈曲角度相同。