小青龙汤治喘辨治体会

【摘要】分析了小青龙汤证主因主证以及临床加减，认为伤寒论经方中单味药的取舍在对证治疗过程中意义重大，且经方在现代医疗工作中仍具有强大的生命力和临床实用价值。
【关键词】伤寒论;小青龙汤;经验体会
【中图分类号】R458【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0135-011概述
无论从《伤寒论》，还是从金匮要略中，均可知晓小青龙汤是主治水寒射肺和外寒里饮的咳喘证之良方。然而在伤寒论小青龙汤方后注文中论述小青龙汤或见症的五个加减法时，言：“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”这就在无形中给仔细研究和学习张仲景用小青龙汤提出来五个很尖锐的问题，麻黄本可平喘咳，为何张仲景用小青龙汤治喘时却偏偏舍其麻黄，此其一：去掉麻黄后，仲景为何取杏仁易代麻黄，此其二。欲明此理，必先明了小青龙汤证之喘的根本原因。而要明了其原因，又必须先读懂小青龙汤证原文。
第40条小青龙汤证原文云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”外有表寒，内有里饮，水寒射肺致发咳喘是本条的病因病机。咳喘之症，皆因肺气不利所致（尽管导致肺气不利的原因有内、外、寒、热、虚、实之别）。肺之气机主宣发与肃降，或宣发不利，或肃降不利，或宣发与肃降同失司，均可致肺气不利而发咳喘。小青龙汤证之喘，其根本原因在于“水寒射肺”，水寒之邪来源于“心下有水气”。素问咳论对于这种外寒内饮，水寒射肺之机理论述颇详：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上致肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”原来心下的水寒之气是循手太阴肺之经脉上逆于肺，致发咳喘（因肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺）。可见小青龙汤证之喘主要是水寒之气上逆阻于肺所致，所以在治疗这种喘时，要尽可能的不用那些有助于肺气向上向外的宣发之品，而加用那些有助于肺气肃降之品，麻黄和杏仁同具止咳平喘之功，然同中有异，相比之下，麻黄止咳平喘之功在于其宣发和向上向外之力，宜用于肺气不宣之喘咳。正因如此，张仲景用小青龙汤治水寒射肺致肺气上逆之咳喘时，取其杏仁以利于肺之肃降，不用麻黄以避其宣散，一药更易之举，已明小青龙汤证咳喘的原因，更见张仲景组方用药之精。

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2验案例举
患者王某某，女，46岁，民乐县山寨村人，自诉从12岁始患咳嗽，至40岁左右日渐加重，每逢冬春两季甚剧，发时喘作。查其舌白润滑，脉弦，无热象。先投小青龙汤原方五剂，效不显，后投小青龙汤去麻黄加杏仁，十余剂后痰消喘平咳止。继以苓桂术甘汤合二陈汤法调善其后。
3总结
笔者所居民乐，地处祁连山北麓，气候寒冷，在冬春两季中临床所治寒痰冷饮喘咳者众多，曾以多方调治，相比之下，小青龙汤加减治疗的效果最佳，其特点是痰消咳止甚速。然此方不可常服久服，中病即止，继以健脾化痰之剂善后。方中的细辛用量，成人一般为10克左右，（煎剂可用10克，但散剂中不可超过3克），小儿一般为3克。如病人无明显表寒，又宗张仲景之法，去麻黄加杏仁。对于现代医学诊断为慢性喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病之患，其中大部分病人属于寒痰冷饮之喘咳，或兼水气凌心者，在用小青龙汤治疗时，余又常常舍弃麻黄不用，合入二陈汤。之所以不用麻黄，仍不脱仲景之法，因仲景在使用小青龙汤加减的五个法中（见伤寒论第40条小青龙汤方后注），有四个加减法是去麻黄。如果我们大胆的结合现代医学来研究，麻黄含有生物硷，可使人增快心率，收缩血管等作用，这些作用不利于肺心病人，这也是余弃麻黄之因由。而仲景在使用麻黄时又常“先煮麻黄，去上沫”，好多医家认为如果不先煮麻黄，恐有服后病人头晕，或心悸，或心胸不适或呕恶之感。张仲景“先煮麻黄”之意是否旨在于此，是否与减少麻黄中所含生物硷的副作用有关，这是值得深入研究的，但是“先煮麻黄”之经验应当引以为鉴。对于过敏性哮喘尤其是咳嗽变异性哮喘患者，其病理生理改变均以持续气道炎性反应和支气管痉挛为特点，中医认为是肺的宣发不利，故宜偏重用麻黄，现代药理研究证实麻黄不但有解除支气管痉挛作用，还有很好的抗过敏作用。中医方剂在临床中最大的优势当属辩证施治，作为临床医生只有熟练掌握了方证及药性对因对症治疗后均会收到良好效果。

参考文献
[1]  姜建国、伤寒论讲义[M]、第2版、上海：科学技术出版社，2009：5
[2]黄永生、中医内科教学与临床[M]、第1版、.北京：人民卫生出版社，1999：167-170
[3]许鹏飞、现代中西医结合杂志，2008；〔16〕1535

作者单位：734500民乐县新天中心卫生院