沈绍功教授论治中风的经验

2005.3-2005.8跟师学习经验总结
沈绍功教授论治中风的经验
韩学杰
（北京 100700）
沈绍功教授系全国第三批名老中医，笔者跟师学习十载，体悟先生的治学之道，领略其临证技巧，组方投药之妙，实乃大家风范；现将学习期间沈师治疗中风的体会介绍给大家，以供同仁参考，脑中风立法新意注重豁痰开窍
“中风”,又称“脑卒中”，西医称为“脑血管病”。有外邪引发者，称为“外风”、“真中风”、“真中”；无外邪引发者，称为“内风”、“类中风”、“类中”。“脑卒中”指“类中风”范围。“脑卒中”以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜、语言不利、半身不遂为临床表现，起病急骤，变化迅速。分为出血性和缺血性两大类：出血性脑卒中，包括脑溢血（占28%）和蛛网膜下腔出血（占15%）。缺血性脑卒中，包括脑血栓形成（占50%），脑梗死（占7%）。脑卒中系老年人群中与心梗、恶性肿瘤共为三大致死原因。
1.中风成因乃风火痰
脑卒中的主要病机如《素问·生气通天论》所曰：“大怒则形气绝，而血菀于上。”菀者郁也，即血郁于脑部而发为脑卒中。由于平素气血亏虚，加之忧思恼怒，五志过极，饮酒饱食，聚湿生痰，或房室烦劳，耗阴伤肾，引发肝风内动，心肝火盛，痰热阻窍而“血菀于上”，引发卒中。沈师认为风、火、痰为主要病因，特别应重视“痰瘀互结”和“肝肾阴虚”。这种病因归纳直接指导中风的临床诊治，表明治疗中风病，熄风、泻火、祛痰是主要的有效大法。实者重视祛痰化瘀，虚者重视滋水涵木。
2.中风多见“痰浊蒙窍”治重“豁痰醒神”
中风病以致脑血管病的传统治疗均框于“平肝熄风”或“补气活血”。然不知无论急性期、恢复期或后遗症期，大多患者均见苔腻或黄腻，甚则喉鸣痰多，形体肥胖，而且常伴头重如蒙，胸脘痞满，或者纳呆脉滑。而单以平肝熄风或补气活血为治，疗效常不显著。加之痰浊不祛，肝风难熄，瘀血难化。因此苔腻的脑卒中沈师主张要治重“豁痰醒神”法。豁痰宜以《三因极一病证方论卷十·惊悸》的温胆汤为主方化裁如下:
枳 壳10g 云 苓15g 陈 皮15g 石菖蒲10g
广郁金10g 炙远志10g 胆 星10g（或白僵蚕10g）
竹茹10g（或天竺黄10g） 生龙牡各30g
竹

茹功专清热祛痰为君药。枳实消积泻痰为臣药，因其破气太甚而易为枳壳。云苓健脾渗湿，陈皮理气祛痰，以截“生痰之源”，均为必用的辅佐药。这四味应当连用，方体现温胆汤的祛痰之功。然而半夏性温有毒，生姜味辛而温，大枣味甘而滋，甘草味甘而腻，均不利于脑卒中痰热之证而去之。痰蒙清窍宜豁宜行，故应加入开窍化湿的石菖蒲，行气活血的广郁金。痰浊热化宜清宜化，故应加入清热祛痰的胆星、僵蚕或者以天竺黄易竹茹。蒙窍者必蒙神，宜醒宜宁，故应加入醒神宁心的炙远志、生龙牡。以上组成沈师治疗痰浊中风的新方。
长期卧床患者，注意预防皮肤褥疮，可以红花1～2g煮水，涂抹未破处，溃破处，先涂龙胆紫，均外敷六一散；口腔霉菌感染者，以佩兰50～100g煮水漱口，每日数次。
3.“化瘀”和“通腑”可提高中风病疗效水平
痰和瘀是两大致病因子和病理产物。痰和瘀又互为因果，常常互结。脑卒中有痰必致瘀，主要表现在舌质的紫暗或紫斑，舌下静脉的显露。故配用化瘀或辅以活血，是中风病提高疗效的措施。
常选化瘀序贯4法
第一步：活血养血
选用当归10g，丹参30g，生地10g～30g，三七粉3～6g冲。
第二步：活血化瘀
选用丹皮10g，赤芍10g，红花10g，苏木10g。
第三步：活血通络
选用鸡血藤10g，桑枝10g，路路通10g，伸筋草10g。
第三步：活血破瘀
选用地龙10g，水蛭5～10g，土元10g。
沈师善用水蛭，因其有止血或破血的双向调节功能，视用量而异。止血时用量3g以下，破血时用量5g左右。惟水蛭奇臭，水煎难以服用，可改成研末装入胶囊中服。一般止血时3g/天以下，破血时用5g/天。
脑卒中还多见便干或便秘，此乃腑实壅热证。反过来腑实便秘又是脑卒中病情恶化的重要诱因。因此“通腑法”也是提高中风病疗效水平的重要措施。
通腑法
①润肠通便
全瓜蒌30g，桃仁10g，火麻仁10g，何首乌10g，白菊10g和当归10g。
②泻热通腑
制大黄10g，知母10g，莱菔子10g，草决明30g，生栀子10g。
③泻火峻下
元明粉5～10g后下，番泻叶3g，生大黄5～10g后下
4.中风恢复期治重“滋水涵木”不应单一“补气活络”
治疗中风恢复期或后遗症期常法着眼于气虚瘀血阻络，每投大小活络丹、补阳还五汤之类。沈师认为痰瘀后，苔腻化薄，肝风内动之本必然显露，故中风的恢复期应治重“滋水涵木”，治本熄风而善后收功。方以杞菊地黄汤。中风恢复期配用活血透络，利于肝风之熄和肢体功能的恢复。沈师常选特殊6味药：
泽兰：取其活血舒郁，又能利水退肿。代替在杞菊地黄中的泽泻淡渗泄热、补肾而不滞的佐使作用。一般用量10g。
苏木：味辛走散，活血通经，且入心肝脾3经，利于肢体功能的恢复。
三七：散瘀和血，多以细末3～6g冲服。
鸡血藤：活血又补血，且能舒筋通络，对麻木及瘫痪均有特效。一般用量10～15g。
此外还可用虫类剔络的地龙和水蛭。
中风恢复期配健脾和胃法有两个作用：一是脾胃为生痰之源，从源头上防止痰浊再生。二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢体恢复功能。其药有5味：
山楂：消食化积，又能活血散瘀，以生用为佳，一般用量15g。
莱菔子：消食化积，又能降气化痰，以生用为佳，一般用量15～30g。
神曲：消食和胃，以炒用为佳，一般用量15g。
薏仁：健脾渗湿，又能缓解肢体拘挛，以生用为佳，一般用量15g。
茯苓：健脾渗湿，又能安神镇静，一般用量10～15g。
稳定期丸药巩固：
生芪90g，莱菔子60g，水蛭30g，地龙30g，生内金30g，鸡血藤60g，公英30g，共研细末装入1号胶囊，每次5粒，每日2次。
缺血性脑中风以痉挛栓塞为主要病理。由于缺血可以并发脑中风、脑萎缩、脑痴呆等。为缓解痉挛排通栓塞，以祛痰化瘀立法，沈师组成新方“醒脑克栓丸”。由水蛭10g，川芎5g，赤芍10g，莱菔子10g，石菖蒲10g，郁金10g六味组成。活血醒神，豁痰透窍，主治脑病而见头重且疼，胸闷口黏，苔薄黄腻，质见紫斑，脉涩有力的痰瘀互结证。
5.中风病的膳食宜忌
中风病的膳食有重要的辅助作用，不可忽视。一则按证类的不同而各有宜忌，在此有5首食谱可以选用。
肝阳风火证：宜食绿豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、丝瓜、西瓜、柑橘、梨。忌口羊肉、鸡肉、狗肉、鲢鱼、韭菜、大蒜、葱。
痰瘀阻络证：宜食黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。忌口羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅。
痰热腑实证：宜食萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。忌口羊肉、牛肉、鸡肉、鱼虾、鲮鱼、韭菜、辣椒、大蒜。
气虚血瘀证：宜食山药、薏仁、莲肉、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆。忌口萝卜、山楂、大蒜。
阴虚风动证：宜食百合、莲子、薏仁、淡菜、甲鱼、银耳、黄瓜、芹菜、鹿角菜。忌口鱼、鸡、香菜、香菇。
中风病的治疗需要把握时机，采用综合疗法，就可减少并发症的发生，恢复肢体活动能力，提高生活质量，根据以上方法治疗，缩短了患者病程，减轻了患者病痛，提高了临床疗效。