通脉四逆汤证
《中医伤寒》
[原文]
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)
甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人五两。病皆与方相应者，乃服之。
[提要] 阴盛格阳于外的证治。
[释义] 本条的辨证眼目是“里寒外热”。“里寒外热”既是对下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒等症状的概括，亦是对病机的概括。其“里寒”是肾阳虚衰而阴寒内盛，故见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等证；其“外热”是虚阳被格于外的假热，阳虚阴盛，证当恶寒而不恶寒，故曰“身反不恶寒”，是虚阳浮越于外的表现。综言之，“里寒外热”实为里真寒而外假热。“里寒外热”正是本条病机和证候特点。
“其人面色赤”一证，虽是阴盛格阳证的临床主要表现，从条文文字叙述来看，紧接“身反不恶寒”之后，属“外热”之象。但细观之，通脉四逆汤的方后注中，有“面色赤者，加葱九茎。”可见“加葱九茎”是属随证加减之列，故而“其人面色赤”亦当属或有之证，不得作为通脉四逆汤证的主证。阴寒内盛而见“面色赤”后世称之为“戴阳证”，即阴寒内盛而虚阳被格于上，与阴寒内盛而见身反不恶寒的阴寒内盛而虚阳被格于外，同为格阳证。其证治，格阳于外者，治以通脉四逆汤；格阳于上者，治以白通汤。
由于本证属阴盛格阳之证，证情多较重笃，变化亦较多，是以多或然之证。若阴寒内盛而虚阳被格地上，则可见面色赤之证；脾肾阳虚，气血凝滞，则可见腹痛；阴寒犯胃，胃失和降，则可见干呕；虚阳上浮，郁于咽嗌，则可见咽痛；阳气大虚，阴液内竭，其利止非为阳回而为阴竭，故可见止脉不出之证。
本证之身反不恶寒、面色赤、咽痛等证皆属虚阳浮越之象，与阳热实证不同，临床须善于鉴别。阳浮于外的身热或身反不恶寒，必有众阴寒内盛之证，病人虽觉热而热必不甚，并且久按之则不热；阳热实证之热，多为里热熏蒸，按之灼手，必有口舌干燥、大渴引饮之证。虚阳浮越之面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证；阳热实证的面赤，是面部通红而不游移，如阳明病的“面合赤色”，且必伴有其他热证。……
[选注]
成无已：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热，不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也。与通脉四逆汤，散阴通阳 ......
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