经典临床病例 抽丝剥茧解析
身临其境讲解 国际大师点评
课程由7位电生理手术例数超过5000的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
<<本期主讲>>
韩冰 教授
徐州市中心医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
<<本期点评>>
欧阳非凡 教授
德国汉堡圣乔治医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
电生理实战七人谈001期 来自哈特瑞姆心脏之声 00:00 12:43
上方语音分为讲解和点评两部分
开始--05:37为韩冰教授讲解
05:38--结束为欧阳非凡教授点评
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病例介绍
临床资料
患者，女性，6岁，阵发性心悸1年。心脏超声等检查无异常。体表心电图无明显异常。
图1
电生理检查
图2
分步解析：
右心室S1刺激显示室房逆传时V、A波分离，CS近端A波最提前。是否存在旁路传导，难以确定。
图3
分步解析：
心室S1刺激诱发窄QRS波心动过速，周长为370ms，CS近端A波最提前，与心室起搏时相同；心室刺激终止后表现为V-A-H-V顺序。心动过速为房室折返或房室结折返可能性较大，房性心动过速尚不能完全排除。
图4
分步解析：
心动过速中心室刺激夺获心室，未逆传至心房而终止心动过速（箭头所示），据此可排除房性心动过速。
图5
分步解析：
心动过速时给予心室RS2刺激，当刺激落入HIS束不应期内时，可逆传心房，并使心房激动提前，说明存在旁路传导。
图6
分步解析：
分别将电极导管放置于右室后间隔（A）和前间隔（B）刺激，测量刺激信号至心房波间期（S-A间期），可见后间隔刺激时S-A间期短于前间隔刺激时，进一步说明存在后间隔旁路。
图7
分步解析：
心动过速发作时给予ATP 10mg静脉注射，心动过速终止，随之行心室刺激显示室房逆传阻滞，说明旁路对ATP敏感。
电生理检查结果：
根据以上结果分析，判断该例为后间隔慢旁路参与的AVRT。
导管消融
图8
图9
经股静脉送入消融导管至右侧房室环，在心动过速时标测到心房最早激动点位于右后间隔，此处V波与A波间存在一定距离。以25W功率放电，1秒内心动过速终止于室房逆传。放电停止后，心室刺激显示旁路传导阻断。
慢旁路诊断、消融策略
①慢旁路临床上较为少见，传导速度较慢，表现为递减性，多位于后间隔区域，故需要与房室结逆传相鉴别；
②心动过速时给予心室RS2刺激，如刺激夺获心室，并在HIS束不应期内能逆传心房，使A-A间期缩短或延长，则可说明存在旁路逆传；
③也可以通过在窦性心律时，分别将电极放置于右室后间隔及前间隔给予心室刺激，比较刺激信号至A波的间距来判断有无旁路传导。如后间隔刺激时，S-A间期更短，则说明存在后间隔及附近区域的旁路；
④慢旁路与房室结组织学特性相似，通常对腺苷或ATP敏感，如静脉注射腺苷或ATP能阻断旁路逆传，则可进一步证实为慢旁路；
⑤消融时可通过在心室刺激或心动过速时标测心房激动时间来定位旁路，确定消融靶点。因慢旁路传导速度较慢，故在靶点处V、A波不会融合。
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