如何活用经方之：抓“证眼”


《伤寒论》一书，钱璜曾谓“大约六经证治之中，无非是法，无一字一句非法也”。《伤寒论》的立法适用于多种疾病，其运用不可拘于外感与内伤，只要辨证论治的医理相通，举凡临床诸病皆可择而用之。观今之中医临床，仍有很多人持“古方不能治今病”论调，不想用、不敢用、不会用经方；也有部分崇经方者，被经方条文禁锢，不敢越雷池半步，生搬硬套、不会变通、不能活用，虽喜用经方却不善用经方，限制了经方的临床使用，削弱了经方的临床效用。金元名医张元素说：“仲景方为万世法，历代诸贤为何可以使经方的疗效长盛不衰，其活用之法功不可没。柯韵伯也说：“读仲景书，不仅知其正面，须知其反面；还应知其侧面，看出底板。”
所以，我们习用经方，既要不越仲景之

又要师古不泥、活学活用，法活机圆，以达古方今病，桴鼓相应之效。如何活用经方，其法多途，但以识证为要，叶天士说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。。。。。然三者之中，识证尤为紧要。”识证之法，又以善抓“证眼”最为关键。
临床如何抓“证眼”？
《左传·哀公十七年》云：“诸侯盟，谁执牛耳？”用经方，谁执牛耳？——无它，唯抓“证眼”尔。抓住“证眼”乃经方临床活用的最基本要素，抓住“证眼”，即掌握经方方证的证候特征，只要证候特征与经方方证相符，便可信手拈来，可以不受后世创立的诸种辨证方法的限制。这是用好经方的一条捷径。
“证眼”即眼目之意，大部分证眼可以用方证的主证概括，但证眼又不完全等同于方证的主证，因为仲景所描述的特征性证候，有时往往并不在主证范围之内，如以小柴胡汤为例，它的证眼是什么？
《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风，

往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 263条'：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。因此，涉及的小柴胡汤主要症状有“寒热往来，胸胁满闷，默默不欲饮食，烦躁易怒，喜呕，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹满，小便不利；舌苔薄白，脉弦细或数，或脉沉紧。”如此多的症状，在临床上要做到“方证对应”不那么容易，需要抓“证眼”，有人归纳为八大证：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。但是，放到临床实际中，即使这八个症状，要做到方证对应仍然很困难。我在《100首经方方证要点》中提炼小柴胡汤的证眼为：“寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕”。《伤寒论》101条说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床上，小柴胡汤的证眼除了“寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕”之外，脉弦也是证眼，胁痛也是证眼，休作有时也是证眼。。。。

特别要强调的是，“但见一证便是，不必悉具”不仅适用于小柴胡汤证，也适用于所有经方方证。因此，对于所有的经方方证，我们都可以归纳出简单明了的“证眼”。如：麻黄汤的证眼：无汗、脉浮紧；桂枝汤的证眼：自汗、脉浮缓；柴胡桂枝干姜汤的证眼为：口苦、胁痛、便溏；半夏泻心汤的证眼为：上呕、中痞、下利；葛根汤证眼为：项背强几几；五苓散证眼为：口渴、小便不利；乌梅丸证眼为：腹泻口干等。。。。。。

试举数则医案以说明之。
医案一。53岁男，国字脸，偏瘦，中等身材，素体较弱。来诊时诉咳嗽已经三年，每日半夜3点左右发作，天亮前咳嗽自止，严重影响睡眠。干咳少痰，无寒热胸痛等症，胸片未见明显异常。三年来未间断治疗，服用各种中西药，症状时有缓解，但一直不能控制。舌苔黄，脉弦。思岳美中教授用小柴胡汤治愈每日正午发作性全身无力的小儿；陈明教授用小柴胡汤治疗每天中午12时准时晕厥的小孩，都是抓住了“休作有时”这一特征性表现作为识证依据而施治的。于是用小柴胡汤原方，投3剂竞愈三年

痼疾。
医案二。曹颖甫《经方实验录》载：张君志明为余之好友，尝患疔毒。自以西药治之，增剧，因就余以中药治愈，乃叹中药之神。自后恙无大小，每必垂询，顾余以事冗，居恒外出，致常相左。某晨，君又贲临，曰：咳嗽小恙耳，何中医久治不差？并出方相示，则清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡，贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之属。因询之曰：君于夏月尝习游泳乎？曰：然。君之咳遇寒则增剧乎？曰：然。余乃慰之曰：此证甚易，一剂可愈，幸毋为虑。因书上方与之。越二日，来告日：咳瘥矣。暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之。
曹曹颖甫乃经方大家。此案中，患者咳嗽，中医久治不差，只因识证不准。曹先生细问，知张君因习游泳而得水气，在里为水气，在表为咳。“水气”就是证眼，抓住了证眼，用药中的，所以只一剂可愈。

医案三。郝万山老师讲课时曾举过一个生动的案例。一位24岁，再生障碍性贫血晚期的患者，全血减少，血色素只有几克，白细胞只有几百个，出血现象特别明显。面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧。因为他白细胞很低，合并感染后就一直高烧不退。经迭用抗生素、及辛凉清解、苦寒解毒等中药，高烧持续不退。后来请东直门医院宋孝志教授会诊。宋老摸脉之后，问他想不想喝水，他说想。再问他想喝热水还是凉水，他犹豫了半天答不上来。凉水、热水各端来半杯，小伙子一碰见凉水，手就缩回去了，于是拿了热水，慢慢喝了一口。宋老于是开出处方：炮附子10克，干姜10克，红参10克，炙甘草6克。此为四逆加人参汤。病人服药后体温渐渐降下来，也没出血，一个星期后完全不烧了。
此案的“证眼”在患者畏冷喜热。尽管高烧不退，还需热因热用，投大辛大热之四逆辈，疗效果然不同凡响。

医案四。

这也是郝万山教授讲述的刘渡舟教授医案。七十年代，河北某化工厂火灾，因有毒物质吸入导致六十余人中毒。中毒者发热，胸闷痛，出现肺水肿、呼吸道粘膜水肿、食道粘膜水肿、胃粘膜水肿，重者昏迷。西医对症治疗无效。刘老诊察之后，果断处方：“呕而发热者，小柴胡汤主之”、“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”，用小柴胡汤合小陷胸汤，中毒者服之呕止热退，最重者第四天清醒。
此案是一个化学物品中毒案，患者的表现很复杂，西医在场也只能是对症治疗，刘老准确迅速地抓住了“呕而发热”“心下按之痛”这两个“证眼”，投小柴胡汤合小陷胸汤，方证对应，疗效立显。刘渡舟教授曾说: 要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。

医案五。《陕西中医》曾载姜琴医案一则：罗某，男，31岁，1991年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当突感胃脘嘈杂，脘痞不适，心悸，恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次(为咖啡色液及鲜红血)共约1000ml，大便下血，色紫黑如柏油样。
此刻患者眩晕欲仆，面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊入院。检验，Hb40g／L，大便隐血(卅)，测Bp7／4kpa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400ml，于晚1l时血压稳定于12／7kpa。翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止，又呕吐3次约200ml，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂、舌质红绛、苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象。

现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。处方：附子、大黄、黄芩各1O克，黄连6克。
连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10克，山药30克，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g／L，Bp13／9kPa，诸症消失，共住院20天，痊愈出院。
这是一则准确地抓住“证眼”、方证对应的经典案例。姜琴医生没有被患者呕血、便血的各种证候所迷惑，而是思路非常清晰的分析病情，非常准确地抓住了“证眼”——“脘痞”“形寒肢冷”，选用附子泻心汤而获效。

刘志龙 珠海市中西医结合医院