袁红霞辨治反流性食管炎经验初探

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反流性食管炎 ( reflux esophag itis, RE )属于胃食管反流病 ( gastroesophagea l reflux disease, GERD )的范畴,是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜损伤的一种慢性难治性疾病。随着社会经济的发展、现代人们生活习惯和饮食结构的改变,其发病率呈逐年上升趋势。RE可表现为多种食管刺激症状及食管外症候群,严重影响患者工作和生活质量,而且还有向 Ba rrett食管和食管腺癌转归的危险, 给患者带来很大的躯体、精神和经济负担。目前,尚没有治愈RE的有效方法, 现代医学对 RE 的长期管理以抑酸、促胃肠动力等药物治疗为主, 但不能从根本上解决反流问题, 有复发率高、副作用大及医疗费贵等弊端。

天津中医药大学中医脾胃 病专家袁红霞教授, 为国家中管局确定的首批优秀中医临床人才, 中华中医药学会脾胃病分会副主任委员, 从事中医临床及教研工作二十余年, 勤阅古籍, 治学严谨, 尤擅长消化系统疾病的诊治, 以其高尚的医德、 精湛的医术深得广大患者信赖。 袁教授在多年的临床实践中对 RE 的中医药治疗形成了 自己独特的辨治体系, 积累了丰富的临床经验, 笔者有幸师从于袁教授, 亲聆教诲, 受益颇多 , 现对其运用中医药治疗 RE的临床经验总结如下。
1 病因病机
1.1脾胃虚弱为发病基础
中医学中无反流性食管炎 ( RE)的病名 , 依据该病发病时的主症特点, 可将其归属于吐酸 、 吞酸、反胃、嘈杂、噎膈、胃痞、 胸痹等范畴。 食管上及咽喉, 下连脘腹, 属胃 所主, 胃为水谷之海, 与脾互为表里, 共司受纳运化和输布功能, 而脾胃运化与肝之疏泄功能相关, 故本病病位在食管, 与脾胃肝关系密切。脾胃同居中焦, 脾气升则清阳得升, 胃气降则浊阴可降,一升一降为人体气机升降之关键枢纽。 叶天士云: 脾宜升则健, 胃宜降则和。脾健胃和,纳化有常, 升降有序, 共同完成运化水谷、输布精微、化生气血的功能。 脾胃气机升降正常则清阳出上窍, 浊阴出下窍, 清阳实四肢, 浊阴归六腑; 脾胃气机升降功能失常, 即可表现为腹满、反胃、吞酸、恶心、呕吐、纳呆、乏力等症状。

袁教授认为本病多因患者素体禀赋不足、 后天失养, 或饮食不节、 情志失调, 以及久病不愈, 劳倦内伤等，均能引起脾胃虚弱，中气不足，则脾气不升，胃气不降，中焦气机升降失常，导致胃气因虚上逆，而见清涎、酸水甚或食物随胃气上逆而发病。正如《医学传心录.咽酸尽为乎食停》 : '咽酸者，吐酸者，俱足脾虚不能运化饮食，郁积己久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”。又如《诸病源候论·呕哕病诸候》云:“噫醋者，山上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。表明脾胃虚弱，纳运失职，则中焦气机升降失常，导致清阳不升，浊阴不降而发为本病。

1.2 胃虚气逆是病机关键

袁教授在临床实践中, 充分发挥中医药整体治疗反流性食管炎 ( RE)的优势 , 依据 RE 的主症及中医辨证特点 , 认为 RE 与伤寒论中旋覆代赭汤证相符, 临证以该方为主方, 随证加减治疗各种类型的 RE,疗效显著, 且患者治疗后经胃镜及病理复查, 食管黏膜损伤程度明显改善。

在旋覆代赭汤配伍特色的实验研究中 , 发现全方中甘补组 (人参、 炙甘草、大枣 )在促进 RE 模型大鼠食管受损黏膜修复及提高食管黏膜屏障功能方面明显优于降逆组 (旋覆花、代赭石 )和辛开组 (生姜、 半夏), 且差异有统计学意义, 证实甘补组在该方治疗 RE 中起到更加重要的作用 。 旋覆代赭汤为伤寒论中治疗胃虚气逆之经典名方, 《古今名医方论》称该方为承领上下之圣方也, 在方证相应理论的指导下,袁教授提出 RE的病机关键为胃虚气逆,即该病是以脾胃虚弱 为基础而致中焦气机升降失常, 胃气因虚上逆而发病。

临证虽有夹寒、夹热、 夹痰、夹瘀等邪气不同, 但总以胃虚气逆为病机关键, 以此为纲领对各种证型反流性食管炎随证加减变化, 临床屡现良效。
2 辨证论治
2.1 益气和胃为基本治则
针对胃虚气逆为反流性食管炎 ( RE )的病机关键, 袁教授提出 本病治疗应以益气和胃为基本治则 , 辨证时必须抓住脾胃虚弱这一发病基础, 重视脾、胃、肝三者的相互关系, 强调以气相求、复运气机, 从而达到重建中焦气机升降功能的目的 ,使气逆得除, 脏腑和谐状态得复。 故临证治疗多从脾胃入手,在脾是调其升运, 在胃是促其和降, 脾气健则清气得升, 运化有力 , 膈中气逆可消; 胃气和则浊阴可降, 膈咽之气可利。
2.2 谨守病机分型辨治
根据 RE 的发病基础及主症特点 , 袁教授认为本病虽然病机复杂, 症状多变, 但临床辨证时, 当法宗旋覆代赭汤证之要义, 谨守胃虚气逆之病机关
键, 再审其虚实寒热、 兼夹邪气, 然后分而治之。 临证又将 RE 分为: 胃虚兼少阳不和型、 胃虚兼肝胃郁热型、胃虚兼痰热内扰型、 胃虚兼痰瘀交阻型、胃虚兼寒热错杂型及胃虚兼胃 阴不足型 6种证型, 随证再灵活化裁, 取得了满意疗效。
2.2.1 胃虚兼少阳不和型 主症: 胸骨后烧灼、疼痛,每因情志不遂而加重, 胸闷太息 , 两胁苦满, 口干口苦,腹胀纳呆, 食后尤甚, 大便溏薄, 舌质淡, 苔薄白, 脉弦细弱。 治法: 益气和胃, 和解少阳。 代表方: 旋覆代赭汤合小柴胡汤加减。 药用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石
(先煎 ) 5g, 清 半 夏 10g, 生 晒 参 ( 另 煎 ) 1 5g, 炙 甘 草10g, 柴胡 15 g, 黄芩 10g, 生姜 3片, 大枣 5枚。
2.2.2 胃虚兼肝胃郁热型 主症: 胸骨后或剑突下疼痛, 嗳气吞酸, 胸胁胀痛, 嘈杂呕吐, 口苦咽干, 食少神疲, 肢体倦怠 , 小便短赤, 大便不调, 舌质红, 苔薄黄, 脉弦数。 治法: 益气和胃 , 疏肝泻热。 代表方: 旋覆代赭汤合丹栀逍遥散、 左金丸加减。 药用: 旋覆花 (包
煎 ) 15 g, 代赭石 (先煎 ) 5 g, 清半夏 10g, 丹皮 10g, 焦栀子 1 0g, 柴胡 10g, 当归 20g, 白 芍 10g, 白 术 10g, 茯苓10g, 薄荷 6g, 黄连 18 g, 吴茱萸 3 g, 生晒参 (另 煎 ) 15 g,炙甘草 1 0g, 生姜 3片 , 大枣 5枚。
2.2.3 胃虚兼痰热内扰型 主症: 胸骨后灼热、疼痛, 咽下哽涩不适, 吞酸恶心, 头晕目眩, 泛吐痰涎, 口干而黏, 腹胀纳少, 虚烦不眠, 惊悸不宁, 少气懒言, 大便不调, 舌质红, 苔黄腻, 脉滑数。 治法: 益气和胃, 清热化痰。 代表方: 旋覆代赭汤合十一味温胆汤加减。 药用: 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 15g, 生晒参 (另煎 ) 15g,炙甘草 10g, 竹茹 10g, 枳实 10g, 陈皮 6g, 茯苓 10g, 黄连10g, 石菖蒲 15g, 远志 10g, 酸枣仁 30g, 生龙骨 (先煎 ) 30g,生牡蛎 (先煎 ) 30g, 生姜 3片, 大枣 5枚。
2.2.4 胃 虚兼痰瘀交阻型 主症: 胸骨后疼痛明显,食后加剧, 入夜尤甚, 吞咽不利, 泛吐痰涎, 脘腹胀满,纳呆乏力, 大便溏泻 , 舌质黯或有瘀点、 瘀斑, 苔白腻,脉细涩。 治法: 益气和胃 , 祛痰化瘀。 代表方: 旋覆代赭汤合启膈散加减。 药用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石(先煎 ) 5g, 清半夏 10g, 生晒参 ( 另 煎 ) 1 5g, 炙 甘 草10g, 北沙参 15g, 郁金 10g, 浙贝 母 20g, 茯苓 10g, 荷叶10g, 丹参 20g, 砂仁 10g, 生姜 3片, 大枣 5枚。
2.2.5 胃 虚兼寒热错杂型 主症: 胸骨后烧灼、闷痛,胃脘胀满, 恶心干呕, 纳呆食少, 神疲乏力, 肠鸣下利,舌质淡, 苔薄黄而腻, 脉弦数。 治法: 益气和胃 , 平调寒热。 代表方: 旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减。 药用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 10g, 生晒参(另煎 ) 15g, 炙甘草 10g, 黄连 10g, 黄芩 1 0g, 干姜 10g,生姜 3片, 大枣 5枚。
2.2.6 胃虚兼胃阴不足型 主症: 胸骨后烧灼、疼痛,吞咽时干涩难下, 咽喉有异物感, 心烦少寐, 手足心热,口干咽燥, 咳逆呕吐, 脘腹胀满, 纳呆气短, 困倦乏力,大便不调, 舌质红, 少苔或无苔, 脉细数。 治法: 益气和胃 , 养阴生津。 代表方: 旋覆代赭汤合沙参麦冬汤加减。 药用: 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 5 g, 生晒参 (另 煎 ) 15g,炙甘草 10g, 北沙参 15g, 麦冬 20g, 玉竹 15g, 桑叶 6g, 天花粉 20g, 白 扁豆 10g, 生姜 3片 , 大枣 5枚。以上 6型可单独出现, 亦可相互兼夹而数型并见,临证常需随证变化, 如肝郁化热、反酸疼痛明显者, 可合乌贝 散清热化痰, 制酸止痛; 心烦急躁、 惊悸寐差者, 可合柴胡加龙牡汤通阳泻热, 重镇安神; 久病疼痛, 入夜尤甚者, 可加土鳖虫、威灵仙, 破血逐瘀, 通络止痛; 反食频繁, 呕吐痰涎者, 可加炙枇杷叶、 桔梗调畅气机, 降气化痰。 总之, 在抓住主症的基础上再仔细辨证, 准确把握疾病病机要点, 正确遣方用药, 临床才能取得良效。
3 病案举例
张某, 女, 42岁 , 2008年 8月 20日 初诊。 患者半年前因琐事与家人争吵后出现胸骨后烧灼、疼痛, 嗳气反酸, 两胁胀痛。 近 1 个月来反酸伴胸骨后灼热疼痛感加重, 吞咽不利 , 反食频繁, 口苦咽干, 胃脘胀满, 纳呆食少 , 神疲乏力 , 少气懒言, 小便量少而黄, 大便时干时稀。 舌淡胖, 边齿痕, 苔薄黄, 脉弦细数。 胃镜检查示: 食管炎, 食管下段黏膜斑片状充血, 散在糜烂面, 病理检查示: 食管黏膜慢性炎症改变。 中医诊断: 吐酸,胃虚兼肝胃郁热型。 治法: 益气和胃, 疏肝泻热。 选方: 旋覆代赭汤合丹栀逍遥散、 左金丸加减。 药用: 旋覆花 (包煎 ) 15 g, 代赭石 (先煎 ) 5 g, 清 半夏 10g, 丹皮10g, 焦栀子 10g, 柴胡 10g, 当归 20g, 白 芍 10g, 白 术10g, 茯苓 10g, 薄荷 6g, 黄连 18g, 吴茱萸 3g, 生晒 参(另煎 ) 1 5g, 炙甘草 10g, 炙杷叶 15g, 桔梗 3g, 生姜 3片 , 大枣 5 枚。 7 剂, 水煎 3 00mL, 晨起及晚餐前分 2次温服, 每日 1 剂, 并嘱畅情志、 调饮食。 复诊: 药后诸症皆减, 食纳渐增 , 时有反酸, 餐后加重, 大便一日一行, 基本成形, 小便量增稍黄, 舌淡胖, 边齿痕, 苔薄白,脉弦细, 原方丹皮、 焦栀子及黄连减至 6g, 加乌贼骨20g, 浙贝母 20g, 续服 7剂。 三诊: 反酸、 嗳气及胸骨后灼热感皆大减, 仍有餐后胃脘胀满, 二便调, 舌质淡,苔薄白 , 脉弦, 上方当归减至 10g, 加香橼 10g, 佛 手10g。 续服 3周 后患者诸症消失, 生活工作如常, 复查胃镜示: 正常食管黏膜, 未见炎症改变, 随访半年病情未复发。
按 本例患者因情志不遂导致胸骨后烧灼、疼痛,反酸、 反食, 表现为脾虚肝实之证, 即脾胃虚弱 兼肝胃郁热证候。 如脾胃虚弱 , 胃纳失常 , 则纳呆食少, 胃脘胀满; 健运失司 , 气血不足, 则神疲乏力 , 少气懒言; 肝郁化热 , 横逆犯胃 , 则两胁胀痛、 口苦咽干。 方用旋覆代赭汤益气和胃 、 降逆化痰; 丹栀逍遥散疏肝解郁, 清热养血 ; 左金丸清肝泻火, 和胃降逆 ; 乌贝散清热化痰, 制酸止痛 ; 患者反食频繁, 胃脘胀满为脾胃气机升降失常所致, 故加入炙杷叶、桔梗、 香橼、佛手调畅中焦气机, 从而达到以气相求、 复运气机之目的。 诸药相合, 寒热并用 , 补泻兼施 , 升降同调, 使正复邪去, 中焦气机升降有常, 则气逆可除, 脏腑和谐状态得复。
4 讨 论
反流性食管炎 ( RE )的发病机制目前尚不完全清楚, 所以现代医学仍以对症治疗为主, 近年来, 采用中医药治疗 RE 疗效显著, 且因不易复发、副作用小及价格低廉等优势, 日益受到医学界的关注和重视。目前, 由于对该病发病基础、病机关键及辨证分型等问题的认识仍不统一, 所以临床诊疗中常遇到漏诊误诊、用药不规范、治疗不彻底等棘手问题。 袁教授通过长期大量的临床实践, 总结了 RE的发病基础、病机关键, 并依此进行辨证论治, 取得了良好疗效, 得到了患者的广泛认可。 笔者有幸随师学习 , 受益颇深, 故将袁教授辨治 RE之经验简要总结, 以供同道参考。