姜建国辨治慢性肝病经验
作者/孙泠风、姜璐等
审定/曲夷 ⊙ 编辑/李文英
导读：姜建国教授善于运用辨证论治思维方法诊治慢性肝病。总结其经验，临床辨证思维以脾脏为核心，多种病位传变，治疗主次分明；湿热常郁气分，肝病涉及血分，治疗随证而变；组方用药注重慢病特点，灵活运用剂型，善于从治未病出发处治。提出四段疗法原则，为慢性肝病的临床治疗提供了有益的启示，值得进一步研究。本期与大家分享其临床验案，以期扩展慢性肝病诊疗的临证思路和方法。
慢性肝病多由急性肝炎久治不愈，病程超过半年而成；也有感染病毒后起病隐匿，发现时已为慢性肝病。其归属于中医学杂病黄疸、胁痛、郁证等范畴，或温病湿温，具有交互传染、病程长、病情缠绵、易反复等特点。山东中医药大学博士生导师、著名伤寒专家姜建国教授，在长期临床工作中对慢性肝病的辨治有独到的临床思路和用药特色，疗效显著。兹将其经验介绍如下。
1 以脾脏为核心，多种病位传变，治疗主次分明
姜建国教授认为，慢性肝病以脾脏为核心，病变涉及多个脏腑。《灵枢·经脉》篇言：“脾所生病者……黄疸，肠澼”。仲景论黄疸病提出“脾色必黄，瘀热以行”。即黄为脾之本色，脾蕴湿热，逐渐侵及血分，脾湿与瘀热相合，泛于肌肤则生黄疸。基于此，慢性肝病的辨证应聚焦在脾。正如山田业广《金匮要略集注·黄疸病》所说：“疸有五，五疸之起，源于脾胃，故谷疸为五疸之主病，余常从《金匮》细考之，撮其大要，疸之主因，不出四字，四字者何？脾寒胃热也。”
脾胃与肝胆同居中焦，脏腑间邪气交感传变，脾胃的湿热影响肝胆，肝胆湿热亦可影响脾胃，致肝胆脾胃湿热合病。所以有观点认为黄疸的核心病位在肝胆，主要病机是肝胆湿热，胆汁外溢，发为黄疸。但无湿不黄，脾是生湿之源，又是运化之主，慢性肝病初期应以脾为辨治的核心。为此，姜建国教授临证常以黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、陈皮健脾燥湿渗湿药等为基础组方。
2 湿热常郁气分，肝病涉及血分，治疗随证而变
姜建国教授认为慢性肝病的初期病机常在气分，又涉血分。所谓在气分，如脾胃湿热、脾虚湿困、肝脾不调、肝脾湿热等。姜教授认为以上诸证应施以健脾利湿、清利湿热、肝脾同调等法。用药需注意补而勿滞，谨防呆钝而碍运；疏而勿过，防比理气而伤正。
湿热常涉血分，姜建国教授以《金匮要略》黄疸病之“脾色必黄，瘀热以行”和《伤寒论》“瘀热在里，身必发黄”为理论依据，认为本病脾湿常涉血分，并有血瘀、血热、血毒之分，故立法中常有活血、凉血、解毒之治。
所谓涉血，指两种情况：一种是在气分证治中，没有任何血分的脉症指征；另一种是在气分证治中，已经兼见血分脉症。后一种情况，治疗气分兼治血分属于正常。对于前一种情况，姜教授认为也应同样兼治血分，只是血分药的用量要适宜。最常用的药物有白芍、丹参、牡丹皮、郁金、虎杖等。
方随法立，姜教授自拟将军汤为治疗慢性肝病的基本方，是方以四君子汤、茵陈蒿汤、四逆散为基础加减化裁而成。主要药物有黄芪、茯苓、白术、茵陈、栀子、大黄、虎杖、柴胡、枳实、白芍、丹参、田基黄、灵芝、枸杞子、炙甘草等。方中黄芪、白术、茯苓补气健脾，加强运化，燥湿渗利，以杜绝发黄之根源，体现治病必求于本。茵陈蒿汤为清热利湿退黄的代表方，茵陈是治疗黄疸的专药，气味轻清，用量宜大。栀子与大黄属于对药配伍，栀子通利小便，从前阴利湿退黄；大黄活血化瘀、利胆退黄、荡涤肠胃，从后阴泄浊退黄。如此前后分消，取效较快。湿热过重，则加虎杖、田基黄、半枝莲等。四逆散主理气解郁，柴胡疏肝解郁，主升；枳实破气散结，主降，二者一升一降，调节气机；芍药，《神农本草经》言其“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，姜教授认为芍药主在养肝血，通血痹，意在调“体阴”而有利于“用阳”；甘草益脾缓急、调和诸药。
3 注重慢病特点，灵活运用刑型，善于从治未病出发
姜建国教授认为肝病缓解期、迁延型肝炎及乙肝病毒携带者，常常无症状或症候隐匿，而易被患者和医生忽视，往往因骤然停药或弃药不治，导致病情反复发作，最终不可收拾。这也是中医临证易出现的误区。结合此时患者的具体病情，运用张仲景的“差后劳复”理论，防止乙型肝炎差后复发，是提高慢性肝病疗效非常重要的方法和手段，亦体现了中医学“治未病”的思想。为此，姜教授提出“乙肝四段疗法”。
隐匿期(第一段)疗法：即乙肝病毒携带或迁延性肝炎，此时患者症状隐匿，类似“平人”。结合中医体质学说，根据患者的湿热、肝郁、脾虚、瘀血等体质倾向，突破无证可辨的窘况，以将军汤为基本方加减，关键是根据“丸者缓也”的理念，改汤为丸，进行“未病先防”的预防性治疗。
发作期(第二段)疗法：即乙型肝炎急性发作，转氨酶异常，出现肝区疼痛、黄疸、倦怠乏力、呕恶纳呆等脉症。此时根据常见证型辨证论治，必须用汤剂求速效，因为“汤者荡也”。以将军汤加减，迅速控制病情，减少肝脏的损害。病情较重者，甚至汤丸合用。
缓解期(第三段)疗法：肝功能恢复正常水平，诸脉症消退或减轻，病情处于稳定状态。参照张仲景太阳轻证小发汗的治疗思路，病轻则治亦轻，采用汤丸交替的治疗方法，即将军汤与将军丸交替运用。目的是继续清除余邪，以防病情复发加重。
恢复期(第四段)疗法：乙型肝炎临床治愈，各项指标基本正常，脉症消失。仍然遵照张仲景“差后劳复”的理论，继续运用将军丸善后治疗，控制乙肝的复发。属于“病后防复”的治未病范畴。
四段疗法的关键是第一段与第四段，虽然这两段均用丸剂，均属于“小治”，但是，其治疗意义却不容忽视。尤其是所体现的“差后劳复”与“治未病”的思想，在乙型肝炎的治疗过程中至关重要。
4 病案举例
谭某，男，40岁，2004年12月15日初诊。患者1999年时患乙型肝炎，经治疗后停药，结果出现复发。现肝区不适，纳可，小便黄赤，大便不畅，口干。舌暗红，苔薄白而干，脉弦。1999年查出乙型肝炎，检查指标ALT 800U , HbsAg(+)，HBV(+)。2004年12月11日查ALT 136 U，ST 146 U , HVA-DNA4.6*107。属乙型肝炎发作期。给予汤丸合用。处方一：将军汤加赤小豆30g、蚤休15g。 30剂，水煎服。处方二：将军丸5瓶，每次l0g，日1次。
2005年1月12日二诊。尿黄赤，舌红，苔薄黄腻，脉滑。检查指标ALT 97 U , AST54 U，转肽酶(r-GT)154 U/L。属乙型肝炎缓解期。处方一：上方加半枝莲15g、炒栀子10 g。30剂，水煎服。处方二：将军丸20瓶，每次l0g，日2次，汤丸交替服用。处方三：肝宁片6盒，每次3片，日3次。
2005年3月16日三诊。服药妥，无明显不适，小便黄减少。舌尖红苔薄，脉稍弦。检查指标ALT23U , AST18U，转肤酶30U/L，B超示：慢性肝病。处方一：将军汤加半枝莲15g、赤小豆30g。30剂，水煎服。处方二：将军丸15瓶，每次l0g，日3次。汤丸交替服用。处方三：肝宁片4瓶，服法同上。2005年5月16日四诊，药后平妥，无不适感，纳可，二便可，舌淡红苔薄，脉稍弦。复诊查ALT16 U, AST16 U。属乙肝恢复期。处方一：将军丸30瓶，每次l0g，日2次。处方二：肝宁片12瓶，每次3片，日3次。
2005年8月24日五诊。舌脉可，余无异常。检查指标ALT17U , AST1U , HVA-DNA118*103；HBsAg（-），抗-HBS（+）。处方：将军丸30瓶，每次l0g，日2次。嘱禁酒、免疲劳、调情志。
按：患者1999年时患乙型肝炎，经治疗后停药，2004年复发，说明善后的预防性治疗存在问题。本次发病，发作期属于肝郁、湿热混合型，用将军汤疏肝清热利湿，急荡其实邪，以控制病情。到了缓解期，则汤丸交替服用，以稳定病情。配以中成药肝宁片(长春海外制药集团有限公司，标准来源WS3-B-2525-97，国药准字Z22026154，主要成分为斑蝥、糯米、紫草)。恢复期则单用将军丸善后，以防复发。本例服用将军丸达一年之久，经多次复查，肝功能始终正常。本病具有病程长、易复发的特点，故治疗时不可急功近利，重视缓治防复，遵循“随证治之”的原则。
【文章来源】
本文摘自《山东中医杂志》，2015年1月，孙泠风、姜璐、谭志敏、郭良清、吕翠霞，《姜建国辨治慢性肝病经验》。由“齐鲁伤寒名家姜建国工作室”微信平台编辑分享，转载请保留版权信息，注明作者与出处，禁止其他网站及个人匿名转载。
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