（汪剑医案，董元洪跟诊记录及评按）
下面讲一下关于久咳的跟诊心得。如上图舌苔的患者。这位老伯伯，咳嗽10多年，加重半年。
每天咳嗽不止，时常有口痰咳出，痰色或黄或成泡沫状，舌暗淡微红苔黄厚腻而润，边有细微齿痕，脉是个沉滑脉。诸位如何考虑？
久咳脉沉，自不在外感上思考，此处咳嗽是从内而生，结合舌脉，考虑是个阳虚夹痰饮的患者，阳气亏虚在哪里？在肺脾肾。
久咳伤肺气，而齿痕表明脾胃也被伤了，而且夹了一些湿，脾阳虚了不运化水湿，水湿大量堆积，郁久了有化热倾向，显示在舌苔上则是黄厚腻而润。脉沉说明肾阳亦不足。
汪老师处了个温阳化气、益气、疏郁、化痰的方子。
用：
附子、干姜、桂枝、党参、黄芪、茯苓、白术、郁金、厚朴、陈皮、柴胡、黄芩、炙甘草等。
六付药，两日一付。半月后患者欣喜而来，半年咳嗽减轻大半，希望继续调理，效不更方，仍用上方加减，交予患者。
按：
郑钦安《医法圆通》有：
“（咳嗽）审是从内之心肺阳衰者，扶其阳而咳嗽自止，如姜桂茯半汤、温肺饮之类是也。审是脾胃阳衰者，疏其脾胃而咳嗽自止，如半夏生姜汤、香砂六君子汤，甘草干姜汤之类是也。审是肝肾阳衰，水邪泛上者，温其肾而咳嗽自已，如真武汤、资肾丸、潜阳丹加吴茱萸之类是也。”
又有：“久病与禀赋不足之人，或过服清凉发散之人，忽然咳嗽异常，无时休息，阴象全具，此是阴邪上干清道，元阳有从肺脱之势，宜回阳祛阴，阳旺阴消，咳嗽自止。”
久咳不已，审是脾肾阳虚水湿不运，用附子、干姜温肺脾肾阳气，阳足则寒散，并温化水湿，气化则湿化。审是气虚，用参芪益气，扶正则可驱邪，加郁金、防风、柴胡、黄芩疏风兼以解郁热。组成一个温阳化气的方子，不强行去压制收敛气机，但是咳嗽也去了大半。
检阅方书，见《临证医案笔记.咳嗽》一医案可以互参。
郭氏之子，感冒咳嗽两月，予治疗无效，故代延视之。余往，察其气促喘急，四肢厥冷，脸色无神，脉虚细微，此阳虚土败所致。即用人参五分，炙附子四分，炮姜四分，遂七服而喘咳大减。后用四君子及补中益气汤加桂、附、炮姜，四十剂而痊。
此例患者阳虚明显，故温阳健脾收工。临床上咳嗽有内外伤之别，可不认真区分乎？
汪老师治疗咳嗽病人，首先问咳嗽时间，盖久咳新咳，思路不同，如果是久咳，必问其最近有无发热、流涕、头疼、怕风等外感症状，以便明确内外伤之别。新咳重在宣肺疏风，久咳可能要补五脏了。
（云南中医学院2013级中医定向班 董元洪）
联系客服
