作者：周盛年 姜维
来源：中国现代神经疾病杂志
我国每年有150万~200万例新发脑卒中患者，现有脑卒中患者7百万例。脑卒中具有较高的复发率，因此更应重视缺血性卒中的二级预防。缺血性卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素，前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、卵圆孔未闭、吸烟、酗酒和体育锻炼等；后者包括性别、年龄、种族和遗传因素。本文仅针对可预防性危险因素浅谈缺血性卒中二级预防策略。
高血压的预防与治疗
研究表明，高血压是脑卒中极为重要的独立危险因素，二者之间的关系是连续一致、持续存在的。高血压作为脑血管病诱发因素之一，血压越高、脑卒中风险越大，早期治疗高血压可明显降低脑卒中发病率。
《中国高血压防治指南2010》指出，血压与脑卒中发病率呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脑卒中相对危险即增加49%，舒张压每增加5 mmHg，脑卒中相对危险即增加46%；高血压对亚洲人群脑卒中发病率的影响程度约是西方人的1.50倍。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》建议，对于发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，目标血压应控制在≤ 140/90 mmHg；对于合并糖尿病、慢性肾病的患者，其目标血压应控制在≤ 130/80 mmHg。
美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）2014年脑卒中二级预防指南指出，对于近期发生腔隙性梗死的患者，合理的降压目标是收缩压<130 mmHg。降压治疗可选择单药或联合用药，并根据个体化原则制定治疗方案。
血糖异常的预防与治疗
糖代谢异常相关疾病包括1型和2型糖尿病、糖尿病前期。后者分为空腹血糖异常（IFG）和糖耐量异常（IGT），约95%的糖尿病前期患者进展为糖尿病。
从AHA/ASA2014年脑卒中二级预防指南可以看出，糖尿病前期的预防、诊断和治疗越来越受到重视。糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2~3倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关，因此控制血糖在脑卒中二级预防中即显得十分重要。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者需检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以筛查糖尿病，其中糖化血红蛋白可能较其他指标更敏感。
美国糖尿病协会（ADA）推荐，通过合理饮食、运动、口服降糖药和皮下注射胰岛素以控制血糖水平。糖尿病患者应控制糖化血红蛋白水平<6.50%，空腹血糖4.40~6.10 mmol/L，非空腹血糖4.40~8 mmol/L；糖尿病合并高血压患者，可以选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）。
血脂异常的控制
预防脑卒中再发研究（SPARCL）结果显示，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL/C）水平升高与缺血性卒中密切相关。他汀类药物能够降低缺血性卒中发病率，首选此类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）控制高脂血症已成为共识。血清总胆固醇>6.24 mmol/L（240 mg/dl）者易发生脑卒中；发生过脑卒中的患者，应将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.60 mmol/L（100 mg/dl）或使其下降幅度达30%~40%；对于伴多种危险因素，如冠心病、糖尿病、粥样硬化斑块形成的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者（视为极高危Ⅱ类人群），应将低密度脂蛋白胆固醇降至< 2.10 mmol/L（80 mg/dl）或使其下降幅度> 40%；对于存在颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者（视为极高危Ⅰ类人群），无论是否伴血脂异常，均推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，应将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.10 mmol/L（80 mg/dl）或使其下降幅度>40%。
AHA/ASA2014年脑卒中二级预防指南建议：将强化他汀类药物用于低密度脂蛋白胆固醇水平≥2.60 mmol/L（100 mg/dl）、伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，以减少脑卒中或心血管事件风险；强化他汀类药物也可用于低密度脂蛋白胆固醇水平<2.60 mmol/L（100 mg/dl）、无其他动脉粥样硬化性心血管病临床证据的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，此与2013年美国心脏病学会（ACC）/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性脑血管病风险指南达成一致。目前正在进行的治疗脑卒中达标（TST）试验或许可以为脑卒中二级预防的血脂水平控制提供更有利的证据。
非心源性栓塞的抗栓治疗
从传统意义上讲，抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，均为脑卒中二级预防的重要方法。
（1）抗血小板治疗：抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节，也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。大量研究表明，小剂量阿司匹林可最大限度地抑制血栓素A2（TXA2）表达，明显减少缺血性卒中和短暂性脑缺血发作，是抗血小板治疗的首选药物。小剂量（<160 mg/d）、中小剂量（160~325 mg/d）和大剂量（500~1500 mg/d）阿司匹林对脑卒中的预防效果并无明显差异。通常情况下，阿司匹林剂量为50~325 mg/d，也可以阿司匹林25 mg/d 联合双嘧达莫200 mg（2 次/d），或单独应用氯吡格雷75 mg/d。大剂量阿司匹林有一定的出血风险，因此，对于存在阿司匹林禁忌证或不良反应的患者，可以选择氯吡格雷。
AHA/ASA2014年脑卒中二级预防指南推荐，对于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，发病24小时内可持续予以氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗90天。对于急性冠脉综合征（如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有血管内支架成形术的患者，也推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。
（2）抗凝治疗：欧洲与澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验（ESPRIT）结果显示， 与阿司匹林相比，华法林在非心源性栓塞患者的脑卒中二级预防中并未显示出优势且增加出血风险，故不推荐作为抗凝治疗的首选药物。
参考文献：周盛年,姜维.浅谈缺血性卒中二级预防[J].中国现代神经疾病杂志. 2015,15(3):171-175.
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