还是由一个病例开始
一位55岁女性患者因中毒性休克综合征入ICU。维持血压的去甲肾上腺素的用量波动在15mcg/min-30mcg/min之间。床旁超声心动图显示扩张的下腔静脉且无呼吸变异性，其射血分数在正常范围。体检发现她的四肢厥冷，尿量在正常范围的低限。
随后，当我们加用肾上腺素（4mcg/min）后，她的血压、灌注和尿量均有所改善，患者自觉症状好转，并在接下来的一小时内完全停用去甲肾上腺素。她的乳酸从2mmol/L增加到6mmol/L。 ICU团队对这种肾上腺素诱导的乳酸水平升高的表现感到满意，认为这是一个积极的预后征象。果然，患者临床表现持续改善，并在接下来的18个小时内完全停用了血管活性药物！
血管活性药物反应性
重症医学界尤为痴迷于液体治疗。而同时，对血管活性药物反应性和血管活性药物冲击试验的概念却没有给予重视。这是一个被遗忘的方法，因为血管活性药物冲击试验可能比液体冲击试验更安全更精确（1）。
为了探索感染性休克中血管活性药物反应性的实施方法，有三个概念需要明确：
基础概念＃1：血管活性药物不总是按着照教科书上写的来搞事
不同的患者个体对血管活性药物的反应有很大不同。主要特别的归因于以下两个因素：
1. 内源性交感神经反应：
当我们给患者使用外源性的儿茶酚胺的同时，患者自身有也存在内源性的肾上腺素能反应。
打个比方，一个老年男性和一个年轻女性，都是因菌血症导致的脓毒性休克。
这位年轻女士依靠其强大的内源性儿茶酚胺反应，维持其60mmHg的MAP、心率140 bpm和乳酸8mmol/L（乳酸增加是因内源性肾上腺素驱动有氧糖酵解aerobic glycolysis）。
老年患者的儿茶酚胺能反应性较弱，因此他仅能维持45 mmHg的MAP、90bpm心率和2mmol/L的乳酸。在这两名患者中，老年男性患者可能对外源性的儿茶酚胺的反应性更好，因为他本身缺乏儿茶酚胺。
2.终端器官敏感度的差异性：
各种儿茶酚胺之间的差异源自α受体与β受体的受激动的比例（如下图）。然而，不同的患者其心脏和脉管系统的反应性亦各不相同。例如，由于在septic shock后期阶段的受体下调，心脏对β受体激动剂的反应性是降低的，故难治性血管舒张就是因为此原因。
终末器官敏感性的差异导致了血管活性药物的差异。再打个比方，去甲肾上腺素通常主要有收缩血管和少量的正性肌力作用。当患者对β受体反应性降低时，此可导致去甲肾上腺素以收缩血管的效应为主导。在这种情况下，去甲肾上腺素几乎与纯血管收缩药物，如苯肾上腺素，具有相同的效果：
基础概念＃2：去甲肾上腺素和肾上腺素用于sepsis都有循证依据
虽然去甲肾上腺素是sepsis的第一线用药，但肾上腺素也同样是合理的选择。
[PMID: 18654759 17720019 26323041]
各组患者对去甲肾上腺素与肾上腺素的反应类似，但这并不意味着个别患者对任一种药物的反应都相同。相反，一些患者对去甲肾上腺素的反应可能更好，而其他患者对肾上腺素的反应更好。
基础概念＃3：有些患者对肾上腺素具有高反应性
去甲肾上腺素与肾上腺素的平均反应性
一般而言，等剂量的去甲肾上腺素或肾上腺素可起到维持同样目标血压的作用。例如，这是由Annane 2007和Myburg 2008（2）报道的：
肾上腺素高反应现象
而有些患者似乎对肾上腺素特别敏感，其主要具有以下特点：（3）
对去甲肾上腺素反应不佳，通常需要大剂量的去甲肾上腺素。并且有时去甲肾上腺素的剂量波动会很大，这表明去甲肾上腺素并不是很有效，并且有可能仍存在低灌注表现。
他们对肾上腺素非常敏感。例如，下图显示一名患者从30mcg/min的去甲肾上腺素转换为6mcg/min的肾上腺素。在转变为肾上腺素之后，这些患者通常可改善灌注。
使用肾上腺素后，乳酸水平通常会增加，这是一个良性的预后征象（下文讨论）（4）。
12h的肾上腺素泵入 & 去甲肾上腺素用量减量并且恢复良好
为什么有些患者存在肾上腺素的高反应性？
肾上腺素高反应性的生理学可能是多因素的，可能来自以下因素：
＃1：内源性α肾上腺素能张力过高，此时已经充分收缩，因此对外加的外源性α肾上腺素能药物的反应变差。
＃2：相对心动过缓？临床偶见感染休克患者，甚至是同时在使用去甲肾上腺素时，存在不恰当的正常心律（例如50-70bpm）。这可能与内源性β-肾上腺素能张力不足有关，也可能是因为颈动脉体压力感受器对过度的α肾上腺素能刺激下的反应效应（5）。无论如何，此类患者可能受益于肾上腺素其更强的变时效应。
＃3：隐性收缩性心衰？
有些sepsis患者的射血分数正常，但当开始使用去甲肾上腺素后，其射血分数反而下降。
为什么？
因为这类患者可能一直存在收缩功能障碍。未使用去甲肾上腺素前的血管舒张减少了后负荷，故而增加他们的射血分数。而当使用去甲肾上腺素后，后负荷增加，由此原本的收缩功能障碍就表现出来了。
对于隐匿性收缩性心衰患者，去甲肾上腺素对血压改善的效果可能较差。在极端情况下，当滴定去甲肾上腺素时，其心输出量甚至可能下降（6）：
＃4：乳酸缺乏？尽管大多数情况都是谈乳酸色变，但实际上其在应激下可作为心脏的生物化学底物燃料的有益分子。例如，外源性乳酸的输注已被证明可改善心力衰竭时的心输出量（Nalos 2014，PMID: 24666826）。
乳酸是有氧条件下β2肾上腺素能受体激动后的产物，肾上腺素可同时激动β1和β2受体以造成乳酸生成增加，而去甲肾上腺素则不引起乳酸生成。虽然传统上认为肾上腺素造成乳酸生成是不良的副作用，但其实际上可可能是代表肾上腺素的“强度”。
在感染性休克患者中，伴随肾上腺素应用，乳酸水平升高，并且提示与改善生存率相关（Omar 2011，PMID: 21675065；Wutrich 2010，PMID: 20016405）。这提高了一些患者可能具有内源性肾上腺素相对缺乏的可能性，导致相对性的乳酸缺乏。
评估肾上腺素反应性：肾上腺素冲击试验
血流动力学的基线和超声心动图的静态血液动力学变量，通常无法预测肾上腺素反应性（7）。因此，唯一的确立是否有肾上腺素反应性的方法——就是输注肾上腺素。而非常显著的心动过速和运动幅度过度的心室则需要谨慎。
确定肾上腺素反应性——小剂量启动肾上腺素输注（例如4mcg / min）（8）。患者对肾上腺素的反应性可根据临床参数进行判断（下表），虽然也可以测定心输出量，但我(Josh Farkas)在临床上一般不这么干（9）。[译者注：他关注的是MAP, HR, 尿量, 皮肤灌注表现]
血管活性药物滴定法
以上是septic shock滴定血管活性药物的一种方法。血管加压素比大多数流程要更早的启动（10）。该流程更显着的特点是：
肾上腺素试验相对较早（在去甲肾上腺素支持完全失败之前）。
许多流程涉及贯序性的添加不同的血管活性药物。同样的，当患者对血管活性药物反应不佳时也适用于下调药物。
肾上腺素和去甲肾上腺素都挺好，都有证据的支持。
不同患者对血管活性药物的反应是变化的且难以预测的。
有些患者对肾上腺素的反应比去甲肾上腺素更好。
对于去甲肾上腺素反应不佳的患者，经验性应用小剂量的肾上腺素（肾上腺素冲击试验）是合理的。
本文主要内容摘译于 Josh Farkas的 PulmCrit.org；感谢他的精彩见地与分享！
Josh is the creator of PulmCrit.org.
He is an assistant professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont (Burlington Vermont, USA).
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