重症行者翻译组 孙波 译
在脓毒症患者的复苏阶段，先前的国际指南建议了以中心静脉压为导向的液体管理策略，然而，近期相关研究并没有发现明确的证据支持CVP可作为容量状态的评价指标。尽管最新发布的拯救脓毒症运动指南不再推荐以CVP为导向的液体管理策略，但在临床实践中，这种做法仍然很普遍。
来自澳大利亚的ARISE研究，在就诊于急诊科的脓毒性休克患者中把EGDT治疗与常规治疗方案进行了比较。通过对该研究中脓毒症患者复苏第一个6小时内所记录的液体输入量、CVP以及其它血流动力学数据进行事后分析，我们就可以对大量脓毒症患者的CVP值与复苏液体量之间的关系进行描述。
我们分析了ARISE研究中脓毒症患者第一个6小时内的静脉液体输入量、CVP以及平均动脉压，同时把患者的人口统计学资料、治疗干预方式和结局作为协变量。再把△CVP（即中心静脉压每个小时之间的变化值）和△MAP（即平均动脉压每小时之间的变化值）分别与前一个小时对应的液体入量绘成图，并对所记录的完整数据进行分析，不考虑缺失数据。
从ARISE研究中随机抽取了1588例患者，其中1226例(77.2%)在复苏的第一个6小时内测量了CVP；其中EGDT组为752/792 (94.9%)，常规治疗组为474/796 (59.5%)。同时，我们记录了3712个△CVP值和与之对应的一个小时内液体入量（3024个在EGDT组，688个在常规治疗组），分析发现：△CVP值的中位数[ IQR]为0 [−2, 2] mmHg，与之对应的一小时内液体入量为155 [100, 500] mL，而且△CVP是对称、随机地分散在0 mmHg左右，其中95%的△CVP值落在±7 mmHg之内(图. 1a)。
在协变量中观察到了组间差异：1小时给予>250ml和> 500ml液体所致的△CVP值是有差异的[分别为+0.39 mmHg (0.19, 0.59),P<0.01；+0.42 mmhg="" (0.15,="" 0.69)="" mmhg,=""><0.01]；以及当先前的cvp≥10mmhg时，[其平均差(95% ci)为+0.67 mmhg="" (0.50,="" 0.84),=""><0.001], △cvp值是也有差异的。然而，△cvp的中位数[="" iqr]仍然不变，为0="" [−2,="">
脓毒症患者早期液体复苏后的△CVP是近似随机正态分布在0 mmHg附近的(图. 1a)。虽然脓毒症患者复苏的液体量越大存在统计学意义的差别越明显，但在临床上患者的△CVP值增加均不明显，其平均值＜0.5 mmHg。中位数保持在0 mmHg不变，上下波动于50%之间；因此，对于患者个体而言，所观察到的△CVP值都是完全不可预测的。而基于CVP的液体复苏策略经常用来指导低血压的治疗，但分析ARISE研究数据发现：脓毒症患者早期复苏阶段的△CVP和△MAP均为对称、独立地分布在零值之上，没有相互关系（图.1b）。
所以，ARISE研究的数据分析结果是支持这个假设的：在脓毒性休克患者中，CVP与的复苏液体量或MAP改变均不存在有意义的相关性。
图1a示第1小时到第6小时每增加1小时所记录的△CVP与前一小时总液体入量的对比图，包括观察到的核密度图（红色）和预期的正常密度图（黑色），△CVP的均值为0.07 mmHg，95% CI为±7 mmHg（用虚线标记）。图1b示第1小时到第6小时每增加1小时所记录的△MAP，每个变量相对应其它变量都是正态分布的，这提示变量之间没有相互关联性。
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