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French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine与French-speaking Intensive Care Society联合撰写的气管插管与拔管指南于2019年1月22日在Annals of Intensive Care杂志上进行发表。该指南带来的最大福利莫过于两幅流程图了，欢迎阅读本期内容。
引言
ICU内的气管插管和拔管是有风险的操作。在ICU，对于心血管系统不稳定且可能缺氧的患者，在紧急情况下常常需要气管插管。此种情况进行插管是一种高风险的操作，并可能会伴有危及生命的并发症(20-50％)，如低血压和呼吸衰竭。技术问题也可能引起并发症。一般三次插管不成功或者两次喉镜检查不成功被定义为困难气道。这些可占ICU插管的10-20％，并与发病率增加有关。现已形成了几种新的技术，例如视频喉镜用于困难气道的管理，但在手术室中的操作却比较成熟，而将这些整合到ICU中的流程却尚未完善。
另一个风险是拔管，大约有10％的拔管失败并且与预后不良有关。拔管失败被定义为在拔管48小时内需要重新插管，并且最近关于脱机的共识将成功拔管定义为拔管后48小时无需机械辅助。有必要将拔管后无创通气(NIV)纳入到这些定义中。NIV可用作拔管期间的辅助脱机或拔管后发生的急性呼吸衰竭的预防或治疗。由于NIV可以推迟重新插管的需要，因而更精确的定义拔管失败的天数需延迟至7天。为了减少拔管失败的发生率，必须了解喉头肿胀和水肿等疾病在增加风险中的作用。筛查可能导致拔管失败的风险因素可以提高成功的机会。我们利用过去十年关于ICU插管和拔管的新数据制定本指南，以更新现有操作并纳入最新进展。
插管
复杂插管
所有入住ICU的患者须被认为有复杂性插管的风险(Grade1+，强烈同意)。
应始终警惕和预防呼吸与血流动力学并发症，为此，必须仔细准备插管，并在整个操作过程中采取措施保持氧合和心血管稳定，以减少复杂插管的发生(Grade1+，强烈同意)。
复杂插管的危险因素须与困难插管的预测因素区分开来(Grade1+，强烈同意)。
插管设备
ICU环境中，呼气末二氧化碳(ETCO2)监测对于确认成功的插管是必要的(Grade1+，强烈同意)。
ICU须配备困难气道车和支气管镜（常规或单次使用），以便立即管理困难气管插管(Grade1+，强烈同意)。
金属喉镜片应用在ICU的直接喉镜检查，以提高气管插管的成功率(Grade1+，强烈同意)。
为了减少插管失败，必须在初次插管或直接喉镜检查失败后使用视频喉镜（VL）进行插管(Grade1+，强烈同意)。
声门上装置（SGD）须用于困难插管的管理，以便为患者提供氧合，并在支气管镜引导下便于插管(Grade1+，强烈同意)。
ICU医生须努力学习和强化理论及实践方面的插管知识(Grade1+，强烈同意)。
插管药物
应使用镇静药(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)进行快速序贯诱导(RSI)，具体用药取决于患者的病史和临床情况(Grade2+，强烈同意)。
对于危重症患者，推荐使用琥珀胆碱帮助RSI时的气管插管(Grade2+，强烈同意)。
存在琥珀胆碱禁忌时，可替代使用罗库溴铵，剂量应大于0.9mg/kg(1.0-1.2mg/kg)(Grade2+，强烈同意)。
方案与流程
对于即将插管的低氧血症患者，应使用无创通气提供预氧合(Grade2+，强烈同意)。
可使用鼻导管高流量氧疗（HFNO）进行预氧合，尤其是并非严重低氧血症的患者(专家意见，强烈同意)。
插管方案中应包含呼吸管理部分，以减少呼吸并发症(Grade2+，强烈同意)。
插管方案中融入插管后肺复张操作的呼吸管理部分，以便用于低氧血症的患者(Grade2+，强烈同意)。
在低氧血症患者插管后，应使用至少5cmH2O的呼气末正压(PEEP)(Grade2+，强烈同意)。
插管方案中同时还应包括心血管管理部分，即明确补液试验和早期使用儿茶酚胺类药物的条件，以减少心血管并发症(Grade2+，强烈同意)。
插管流程见图1：
拔管
条件
对于通气时间超过48小时的ICU患者，推荐在任意次拔管前都应进行自主呼吸试验(SBT)，以降低拔管失败的风险(Grade1+，强烈同意)。
SBT不足以作为唯一手段检测所有有拔管失败风险的患者。在拔管前我们应该筛查更具体的原因和失败的风险因素，包括无效的咳嗽、过度的气管-支气管分泌物、吞咽障碍和意识改变(Grade2+，强烈同意)。
拔管失败
应在拔管前进行气囊漏气试验，以预测喉头水肿的发生(Grade2+，强烈同意)。
对于至少有一项吸气性喘鸣危险因素的ICU患者，应在拔管前进行气囊漏气试验，以减少与喉水肿相关的拔管失败(Grade1+，强烈同意)。
在机械通气期间应该采取措施预防和治疗喉部病变(Grade2+，强烈同意)。
如果漏气量低或为零，应使用糖皮质激素预防与喉头水肿有关的拔管失败(Grade2+，强烈同意)。
一旦决定接受糖皮质激素治疗，应至少在拔管前6小时开始，以达到有效的治疗效果(Grade1+，强烈同意)。
简要拔管流程见图2：
呼吸治疗
推荐心胸外科手术后预防性通过鼻导管进行高流量氧疗(Grade2+，强烈同意)。
对于低氧血症和再插管低危风险的患者，推荐在拔管后预防性通过鼻导管进行高流量氧疗(Grade2+，强烈同意)。
对于拔管后再插管高危风险的患者，尤其是高碳酸血症者，推荐预防性使用无创通气(Grade2+，强烈同意)。
建议使用无创通气治疗急性术后呼吸衰竭，尤其是腹部手术或肺切除术后(Grade2+，强烈同意)。
不建议使用无创通气治疗ICU拔管后的急性呼吸衰竭，除了患有潜在的慢性阻塞性肺病（COPD）或有明显的心源性肺水肿的患者(Grade2+，强烈同意)。
对于机械通气时间超过48h的患者，拔管前后物理治疗师的干预很可能是需要的，以减少脱机时间和拔管失败(Grade2+，强烈同意)。
拔除气管插管时很可能也需要物理治疗师的参与，以限制拔管失败高危风险患者可能会立即出现的并发症，如支气管阻塞(Grade2+，强烈同意)。
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