关于“方-病-人”思维模式
摘自《江苏中医药》-名医论坛
方、病、人，是笔者研究经方应用的三个着眼点。
方
指中药的特定组合，主要是指经方。
如桂枝汤、大柴胡汤等，此方固定，如更一药，便另名一方。
病
就是疾病，是一种在一定病因作用下的机体自稳功能失调所导致的异常生命活动过程。
如糖尿病、乙型肝炎、干燥综合征、血痹、虚劳等。
人
指具有相对稳定的病理状态或体质特征的个体，具有遗传性或家族聚集现象，更具有可见性。
研究方与病、方与人、病与人之间的对应关系，是笔者最关注的问题。这种看病用方的思路，笔者称为“方-病-人”思维模式。
3.1 方人相应
这是“方-病-人”思维模式中的第一个维度。
清代医家叶天士曾云：“凡论病，先 论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”，可见其诊病重视两方面：病与人。
近代苏南名医朱莘农也说过：“医道之难也，难于辨证，辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，是医家不易之准绳也”，直接将经方与人体的特征相对应。
“方人”
是每首经方所对应的适用人群，由某某方来命名。
如“桂枝汤人”“麻黄汤人”等，其由患者的体形体貌、精神状态、行为心理、既往病史、家族 病史以及发病趋向等构成。
“方人”是进行形象思维的基础。
临床上，如果脑海里没有几十个典型的方人形象，难以在短时间内选出合适的经方。
可以说，“方人”的识别是个体化治疗的前提。
目前，至少有50首经方可以各自描绘出一个具体的适用人群来。
“方人”是客观的，所谓“观其脉证”而来，病人的体形体貌是最先入眼的。
例如，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的专方，血痹容易出现于一种叫“尊荣 人”的身上。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第 六》中有提及尊荣人：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出……”，此类人的社会地位高，享受荣华富贵，其人赘肉多，没有力气，易疲劳，易出汗等。
“失精家”是适用桂枝加龙骨牡蛎汤的一种体质类型。“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟 ……”，此类人大多消瘦，毛发稀疏容易脱落， 焦虑不安，下腹部拘急，腹直肌紧张，性功能不良， 脉空大无力迟缓，同时容易做和性有关系的梦。
“呕家”就是容易恶心、呕吐，比较敏感的人，可予小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等来治疗。
至于“中寒家”“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”“汗家”“黄家”“盛人”“羸人”“强人”等，都是张仲景经常提到的体质类型。
这些病人的个体特征，为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。
对人的把握，不仅仅是体形体貌，还要注意精神状态和心理特征。张仲景是非常强调通过人的精神状况来把握人的体质特征。
例如
小柴胡汤“默默不欲饮食”，提示患者有抑郁倾向。
大柴胡汤的“郁郁微烦”，提示患者不愉快，容易发怒。
柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满、烦惊”“一身尽重不可转侧”，提示患者有严重的抑郁焦虑或大脑功能的障碍。
白虎加人参汤的“大烦渴”，提示患者有焦虑症状。
黄连阿胶汤的 “心中烦，不得卧”，则提示患者有严重的睡眠障碍。
泻心汤证的“心气不足”，其中的“不足”要用心气不定来解释，应该有烦躁、狂乱等表现。
“方人”的描述，基于经典原文，但又需要拓展延伸。
如“大柴胡汤人”的上半身饱满、上腹部充实抵抗、抑郁易怒、反流、舌苔厚等，是从“按之心下满痛”“心下急”“郁郁微烦”“呕吐”等方证拓展延伸而来。
如“桂枝茯苓丸人”通常见面色暗红、皮肤粗糙、少腹充实、大便干结、情绪激动或记忆力下降等，是从“气上冲”“肌肤甲错”“两目暗黑”“少腹急结” 等方证拓展延伸而来。
“方人”的描绘，及其拓展与延伸的方法，还需要通过以药测证、举一反三等方法，如“小柴胡汤人”的消瘦、食欲不振，来自人参、甘草的药证。
“黄连阿胶汤人”的出血或出血倾向，来自黄芩、阿胶的药证。
“黄连汤人”的舌暗、脉弱，来自桂枝的药证。
此外，后世方书中相关方证的记载，名家医案中对患者体形体貌脉舌的形象描述，都是描绘方人的重要线索。当然笔者的临床经验、生活观察等，也是必不可少的。
多年的临床让笔者体会到，教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚，实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但一到临床，疾病却变得十分迷离复杂。临床上没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，也没有一个不生病的生命体存在。 强调病与人的结合，是中医整体观念的拓展，方人相应，是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。
对人用方，是使用经方不可忽略的原则，特别是在多种疾病集于一身的情况下，整体治疗的优势是明显的。笔者曾治疗一青年女性，暴崩8个月，经期长达30～60 d，久治不愈。其人胖壮，身高165 cm，体重达100 kg，面油，咽喉红，舌尖红，上腹部充实。询得有高血压病史14年，甘油三酯（TG） 2.47 mmol/L，血小板计数（PLT）424×109/L，有脑梗死病史，经常头昏胸闷，饭后腹胀，盗汗湿枕。笔者用大柴胡汤加黄连治疗1个月而愈。又治某中年男子，欲二胎，精子质量低下，服用诸多补肾药物无效。其人身高174 cm，体重达82 kg，肤色黑红油亮，上腹部充实有抵抗。体检查血糖血脂偏高，B超示脂肪肝。笔者用大柴胡汤原方，患者吃吃停停近 1年，体力越来越好，体重减轻，肤色泛白，体检所有指标恢复正常，精子活力由20%增至50%，试管婴儿胚胎已冻养。
“方人对应”思维并非笔者独创。笔者曾跟诊江苏省名中医夏奕钧，其非常重视客观指征，常根据患者体质、症状、体征，判断“此人要吃桂枝”“此人要吃黄连”“此人是桂甘龙牡汤证”。这种以“药-人”相应、“方-人”相应的思路，对笔者临床思路的形成影响很大。笔者曾深入研习《临证指南医案》，从医案中归纳总结叶天士体质辨证的思想和经验，后又接触到日本一贯堂医学的体质论，其简便易用的思路让人耳目一新。后来笔者发现，“方人”这一概念在《伤寒论》《金匮要略》中早有其影，基于经方的体质分类最切合临床实际。如今，“方人”研究已成为笔者经方研究最重要的领域。
3.2 方病相应
这是“方-病-人”思维模式中的第二个维度。病是重要的诊断单元，它有临床表现特征，有发病的过程，有病情的转归，有病理的改变。对病用方，并不是西医学的专利，古代的中医也辨病用方。《伤寒论》《金匮要略》中提及的伤寒、温病、中风、暍、痞、蓄血、水逆、脏躁、虚劳、肺痿、宿食、肺胀、肠痈、痰饮、百合病等都是病。古代医家强调治病先要识病，每个病有几张主方。
如：黄疸用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四逆汤。
虚劳用小建中汤、薯蓣丸、肾气丸、炙甘草汤、大黄䗪虫丸等。
肺痈用苇茎汤。
肠痈用大黄牡丹皮汤。
脏躁用甘麦大枣汤、甘草泻心汤等等。
这些都是古人留给我们的定规定法，是临床医生必须要了解掌握的内容。诚如清代医家徐灵胎 所说：“一病必有一方，专治者名曰主方。而一病又有几种，每种亦各有主方。此先圣相传之法，莫之能易也。”
根据笔者的临床观察，有不少经方对某些现代疾病有确切的特异性的疗效。
如柴胡加龙骨牡蛎汤可以看作是抗抑郁的效方。
真武汤可以用来治疗成人甲状腺功能低下。
葛根汤治疗突发性耳聋。
葛根芩连汤治疗2型糖尿病早期均疗效肯定。
晚期的糖尿病用黄芪桂枝五物汤。
黄连汤治疗糖尿病胃轻瘫等等。
小柴胡汤与五苓散的合方柴苓汤原用于治疗发热性疾病如伤寒、疟疾、黄疸、水痘等，但此方在日本被广泛用来治疗很多自身免疫性疾病，如妇科用柴苓汤治疗习惯性流产、多囊卵巢综合征，风湿科用其治疗类风湿关节炎，肾科用其治疗IgA肾病，泌尿科用其治疗泌尿系统的纤维化疾病。笔者也用这张方治疗诸如红斑狼疮、血管炎、硬皮病 等自身免疫性疾病，有一定的疗效。
因此，古方新自有其气脉相通之处，开展经方主治疾病谱的研究是完全可能的。
“方病”，就是经方主治的疾病谱。鉴于现代医学的诊断已经普及，现代医学病名的国际认同度高，确认 经方的现代主治疾病谱，是经方现代研究的重大课题。某一经方能治疗现代哪些疾病？这些疾病的顺序如何？这些关系的明确，不仅仅是开展群体化治疗的需要，也有利于临床选方，更有利于建立经方与现代医学的对话，与专科临床的对接。例如，根据目前的资料，我们发现大柴胡汤的主治疾病谱是那些以“按之心下满痛”为主要表现的疾病，或是以呕吐为主要表现的疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆石症，以及胃食管反流，或同时伴有反流症状的支气管哮喘、 代谢综合征、高血压病、高脂血症等疾病。又如小柴胡汤，其适用的范围更广，主治的疾病更多，很多发热性疾病、病毒性疾病、呼吸道感染，以及过敏性疾病、自身免疫性疾病、结缔组织病都有可能用到小柴胡汤。
经方主治疾病谱的精准描绘，目前还有很大的难度，主要是优质临床证据的匮乏。国内中医界使用纯经方的不多，有些论文或医案虽以经方为名，但加减过多，这就影响了临床疗效的评估和方病关系的确立。如果全国的中医都使用比较规范的方，然后由某个大型数据库加以采集和统计，那我们一定可以描绘出经方的主治疾病谱。当然，最佳的方案 是应用经方的成方制剂，这样才更精准。
“方病”的识别是群体化治疗的前提。特别是在流行性疾病的防治中，必须要寻找群体化治疗的处方。
历史上，小柴胡汤就曾作为治疗传染病、 流行病的基本方，据《苏沈良方》记载 ：“近岁此药大行，患伤寒，不问阴阳表里，皆令服之”，“元祐二年时行，无少长皆咳，服此（作者注：小柴胡汤去参枣姜，加五味子、干姜）皆愈”。
风引汤是治疗抽搐类疾病的基本方，《外台秘要》记载：“永嘉二年， 大人小儿频行风痫之病，得发例不能言，或发热，半身掣缩，或五六日，或七八日死。张思惟合此散，所疗皆愈”，根据此病发热、抽搐，且发病率高、 死亡率高的特点，推断当年流行的可能是流行性脑炎。从这几年对新型冠状病毒感染的防治经验看，群体化用方也是方向，由麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散等经方组合而成的清肺排毒汤就是成功的例子。
4
需要说明的问题
摘自《江苏中医药》-名医论坛
第一，方证相应的思维，其优势是精准快捷，舍弃了很多中间环节，一步到位，是一种极简的思维方式。
方证识别靠直觉，重在望闻问切，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
古人称辨方证为识证，识即认识、识别。直觉思维压缩了中间推理过程，帮助人们迅速做出优化选择。
开方的过程，是对几张经方选择的过程。
经验表明，单单运用脏腑病机进行推理是无法完成的，必须依靠直觉。
直觉思维是一瞬间的思维火花，是思维者的灵感和顿悟，思维过程高度简化，但却清晰地触及到事物的“本质”。
极简的思维方式，自然而然，清新如水。
第二，方证相应还偏重形象思维。
《伤寒论》条文很少讲概念，许多条文勾勒出的是一个个形象。
如 “心中烦，不得卧”“一身尽重不可转侧”“默默不欲 饮食”“少腹急结”“心下痞硬”以及各种脉象，都是形象。
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，观察到的也只是形象。形象思维也是中医临床的重要支柱。直觉思维或是形象思维，其实都是一种能力。要训练这种思维能力，不能仅靠知识的传授，还需要通过临床观察以及反复的实践体会。
第三，“方-病-人”思维模式是在方证相应基础上的延伸。
病与人都是方证的重要组成部分，识病与识人都是临床医生应该掌握的思路。
识病，有利于定向；识人，有利于定位。
识病是定法，识人是灵变。
识病与识人两者相辅相成，缺一不可。这种思路，都是基于经典的。
《伤寒论》是关于流行性热性病的一部专著，不问感染的病原，而依据机体的整体反应作为用药的着眼点，个体差异的识别成为该书的核心思想。
《金匮要略》是杂病的专著，其中疾病发病各有特殊的症状与体征，其治疗也有专方专药，辨病专治成为该书的重点内容。
所以，《伤寒论》是疾病治疗学的总论，反映了疾病的普遍性。
《金匮 要略》是疾病治疗学的分论，反映了疾病的特殊性。 两者有机结合才是中医论治的原则。
第四，什么时候重人？什么时候重病？
这是许多临床医生的困惑之一。在“方-病-人”思维模式下，病与人的区分不是泾渭分明的。
其基本原则是：
急症以病为主，兼顾人。
慢病以人为主，兼顾病。
病单纯，重病。
病复杂多样，重人。
由于当前中医的服务对象主要是慢性病和心身疾病患者，个体差异大，服药周期长，治疗原则以调整体质状态为主，故目前对人用方多一些。又因为经方的主治疾病谱尚未完善，“方病”关系还有很多不明晰之处，在对病用方上笔者的经验尚不足，还有待继续研究。
第五，从笔者的教学实践看，“方-病-人”思维模式的提出，突出了经方医学的整体性和全科性，可以让当今的中医学生们思路发生很大转变。
一方面，让学生从纷繁的理论中摆脱出来，转向朴实无华的临床技术。
另一方面，让学术从“对病用 药”以及“对症状用药”的思路中解放出来，转向整 体的全科的用药思路。
所以，“方-病-人”思维模式的提出，是一种中医临床思维方式的技术调整，也是当代中医学术传承创新下的一种教学改革探索。“方-病-人”三者实在可见，歧义性极小，如此学习经方上手快，特别适合在短期内培养大量能开方的临床医生。
作者简介
黄煌教授
1.南京中医药大学国际经方学院，江苏南京210029 ；
2.黄煌全国名中医传承工作室，江苏南京210029
黄 煌 （1954 —），男，南京中医药大学国际经方学院院长，教授、博士研究生导师。为全国名中医、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人、世界中医药学会联合会方药量效专业委员会第二届理事会副会长、江苏省名中医、第三批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师、第四批江苏省名老中医 药专家传承工作室建设项目专家、江苏省西学中高级人才研修项目师承导师、江苏省中医药学会经方研究专业委员会主任委员。
从医50年，致力于经方方证规范化和现代应用研究。从《伤寒论》《金匮要略》中提炼挖掘出“张仲景药证”；提出了基于方证相应思想的“方-病-人”诊疗模式；撰写的《黄煌经方使用手册》《中医十大类方》《张仲景50味药证》等学术专著多次重印再版。擅长运用中医学整体观念和全科思维诊疗疾病，活用经方，遣方用药简便廉验。倡导和践行“经方惠民”“经验共享”理念，普及推广经方，影响了国内外大批临床医生和中医爱好者，被《中华英才》称为“擦去蒙尘守护经方的国医学者”；推进经方国际化，被《中国教育报》誉为“国际经方热的点火者”。
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