火神派

火神第三节  祝味菊

    祝味菊(1884～1951)，浙江山阴(今绍兴)祝家桥人，晚年自号“傲霜轩主"。沪上名医，重视阳气，擅用附子，人誉“祝附子"，为火神派中独树一帜的著名医家。

    先祖世代业医，弱冠随父人蜀，遍览中医典籍，又从宿儒刘雨笙等学习，颖悟过人．好发疑问，以致两任老师竟不能答其疑难而自辞。后人军医学校学习西医，攻读两年后赴日本考察西医，翌年回国，曾任成都市政公所卫生科长，主政官医院七年，颇有政声。
    1926年为避川乱赶赴上海，隐迹考察一年，深感沪上医家在伤寒治疗方面偏重清凉，遂一反俗风，开业倡用附子、麻黄等温热药建功，为人诊疗往往应手而愈，医名大噪沪上，竟至有“祝派"之称。1937年，冯伯贤主编《上海名医医案选粹》时，收其医案21则，将祝氏列入上海名医，曾被选为神州国医总会执行委员。

    祝氏主张中医改革，“努力中医革命四十年"。力倡“发皇古义，融会新知"，融汇西方科学知识发展中医，但他始终坚信并立足于中医，既反对那些片面崇古尊经，强调“国粹”，盲目排外，对西医采取敌视态度的保守派；也反对那些崇洋媚外，认为只有西医才符合科学，主张取消中医的过激派。他学宗《内经》，推崇仲景、景岳两家，提出以八纲论治杂病，这是其非常重要的建树。他在《伤寒质难》中首次创造性的提出“八纲”一词，为八纲辨证的概念作出了奠基性的贡献：“所谓八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实是也。’’“夫病变万端，大致不出八纲范围。明八纲，则施治有所遵循，此亦执简御繁之道也"(《伤寒质难卷七》)。

    祝氏以温热药物屡次救治危重病人，逐渐形成以重视阳气，擅用附子为特色的“祝氏医派”，声誉日渐扩大，许多时方派、温病派名医受其影响和启发，转为祝氏医派，包括儿科名医徐小圃以及陈苏生、王兆基等。还有章次公、陈耀堂等，或与祝氏交好，或受祝氏影响，或遥从私淑，逐渐形成一个以注重阳气、擅用附子为特色的医学流派，乃至蔚为上海滩影响颇著的“祝氏医派"。

    祝味菊性情豪爽，胆识过人，诸多名医摇首却步之重病者，每能一手承揽，有时甚至为病家“具结’’治愈，因此祝氏有“医侠"之誉。他述称：“余自弱冠习医，中岁行道，视病若仇，不惮险恶，视人犹己，不计毁誉。"“医为仁术，生命重欤，令誉重欤?吾行医三十年，不畏艰巨，不惮物议，病势虽重，苟有生理，无不据理力争，负责疗治。所以然者，求心安而已，成败毁誉，非所计也。’’祝氏热心兴教办学，初到上海，他便积极投身到中医办学与教育的事业中，先后执教于上海中医专门学校、上海国医学院、上海新中国医学院，并任新中国医学院研究院院长、该院附属医院院长兼内科主任等职。1937年与德国医生兰纳博士等在沙逊大厦合组中西医会诊所，开中西医结合之先河.解放后，曾任上海中医学会筹备委员会委员。


    祝氏主要著作有《伤寒新义》、《金匮新义》、《伤寒质难》等。其中代表作为《伤寒质难》。系陈苏生到祝家探讨学问，反复辩难，笔录当日之问答，积三年功夫，仿《内经》问答形式整理而成，1949年出版。是书集中体现了祝氏的学术思想，时贤颇多誉辞。章次公序称：是书为“新旧医学转变过程中的代表作"，“不但在现阶段中西医间筑成了联系的桥梁，而且指示着今后医界研究工作中应努力的方向。’’徐相任序日：“本书最有力之主张，举其荦荦大者言之：第一为体力重于病邪，第二为阳气重于阴血，笫三为以五段代六经，此作者之创获，亦即苦心孤诣之独到处也。"评点可称精当。


一、治人为本，扶阳为重

    祝氏崇尚二张(仲景、景岳)之学，对阳气的作用有着十分深刻的理解。他所称之“抗力”、“体力"、“体气"、“体质"，实质上都是指的人体正气，具体而言就指人体阳气。强调温热扶阳，是祝氏学术思想的核心。

    西医治病，讲究病原疗法，认为“一病有一病之特凶，举一病而求一特效之药"，但是，“疾病之来，原因不明者甚多，必欲一一考其特因之所在，一一求其特效之方药，以有限之精力，窥无穷之造化，愚公之志可嘉，庄老之趣未得也。”“疾病种类繁多，一病而探出一种病原，一种病原而创制一种特效良药，仅为人类之一种理想。以今之所知，能确定其为病原体者，不过数十种而已，所谓能直接消除病原之药，亦如凤毛麟角，寥寥数种而已……是故病原疗法，不敷应用。"即使在今天看来，祝氏对病原疗法局限性的认识，也充满着先哲的光芒。事实上，依赖查清各种病原，再研制相应的特效药物，恐怕永远也满足不了临床需要。但是，“医者治病，不能因病原不明而束手不治也，亦不能以特效
药之阙如而屏不处方也。"“病原繁多，本体惟一，病原之发现，随时代而变迁，人体之自然疗能，历万古而不易’’，祝氏认为，正气决定人体发病与否和生死预后，“抗力旺盛，则邪机衰老；抗力不足，则邪机猖獗。抗力决定愈期，亦决定死生”(《伤寒质难第十七篇》)。因此，祝氏强调治人为本，扶阳为重。就此他有很多经典式的论述，归纳如下：

    (一)得阳者生，失阳者死

    在《伤寒质难》中，祝氏用大量篇幅引证《内经》及仲景、景岳等著名医家的重阳之论，强调阳气在人体生理、病理、治疗等方面的重要意义。
    如论述人体生理，祝氏说：“人以阳气为生，天以日光为明。宇宙万物，同兹日光；贤愚强弱，同兹气阳。向阳花木，繁荣早春；阴盛阳虚，未秋先衰。，，“得阳者生，失阳者死……故医家当以保护阳气为本”(《伤寒质难第七篇》)。
    论述病理，他说：“抗力之消长，阳气实主持之。阳气者，抗力之枢纽也。’’“克奏平乱祛邪之功者，阳气之力也。夫邪正消长之机，一以阳气盛衰为转归”(《伤寒质难第七篇》)。
    论述治病，他说：“及其既病，则当首重阳用。阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则邪却一分，此必然之理也，’(《伤寒质难第七篇》)。因此，即使高热病人，只要具有阳气不足之色脉，均予扶正温阳，这也就是为什么他在治疗伤寒时广用附子的道理。
    针对时医用药喜凉畏温，喜柔恶刚，视姜附、麻桂如蛇蝎终生不敢一用的世俗，祝氏分析了个中原因，指明了祸害：
  “凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见。好凉药者，如亲小人，日闻谀言，鲜知其恶；用温药者，如任君子，刚正不阿，落落寡合。凉药之害，如小人之恶，善于隐蔽；热药之祸，如君子之过，路人尽知……譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也。水懦弱，愚民狎而玩之，则多死焉；火刚烈，良工利而用之，则多成焉。水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鲜。亲水而远火，避淑而就慝，人之常情也。阴寒之药，其害不彰；热药之患，人所共戒。吾于寒凉之祸，斤斤重致辞者，亦古人慎柔远佞之意也"(《伤寒质难第十四篇》)。细辨此番议论，与郑钦安的相关论述如出一辙。比喻相同，语言极为相近，似可窥见祝氏与火神派之渊源。

    (二)阴不宜盛，阳不患多
    就阴阳关系而言，祝氏认为，阴为物质，阳为机能，阴生于阳，阳用不衰则阴气自然源源不断。阴之用亦在阳，一切营养物质只有在阳气的作用下，才能为身体所用。“阳以阴为体，阴以阳为用；阴为死质，阳乃神灵；阳为生之本，阴实死之基；重阳者生，重阴者死。”一般情况下，“阴常有余，阳常不足。”祝氏认为《内经》所谓“阴平阳秘”不是指阴阳平衡协调，而是说“阴不可盛，以平为度；阳不患多，其要在秘"(《伤寒质难第七篇》)。理由是阴血津液等物质，目的在于供阳之用，当谋供求相等，以适用为平，过则无益，反成负担而有害；反之阳不患多，而以潜蓄秘藏为贵，若倚势妄作，亦足以致病，这确实是颇有见地之言。
    祝氏重阳，也不废阴，“未病重阴，既病重阳。’’“平时中阳未衰者，不妨滋阴润泽。"“良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。所以然者，阳能生阴也。是故阴津之盈绌，阳气实左右之”(《伤寒质难第七篇》)。


    (三)宜温者多，可清者少
    根据多年体会，祝氏认为，现代人无论就其体质而言，还是患病以后，“宜温者多，可清者少”，这是他十分重要的经验，也是其擅用温热药物的前提。他说：“今人体质，纯阳者少，可温之证多，而可凉之证少。’’“吾非不用寒凉也，特以今人体质浇薄，宜温者多，可清者少。温其所当温，不足为病。浅薄之流，讥吾有偏，非知我者也。"他引证《内经》所论，“秦汉体格，去古已远，今人禀赋更薄，斫伤更甚，虚多实少，彰彰然也。大凡壮实之人，能受清药；虚怯之体，只宜温养。余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二’’(《伤
寒质难第十四篇》)。其原因则在于，“吾人仆仆终日，万事劳其形，百忧感其心，有动必有耗，所耗者阳也。物质易补，元阳难复，故日阴常有余，阳常不足”(《伤寒质难第七篇》)。今天，国人的疾病谱发生了很大变化，各种慢性病已成为危害人民的主要疾患，“宜温者多，可清者少"的认识尤具现实意义。


  二、善用附子，配伍独特

  祝氏推崇、继承张仲景、张景岳的温补思想，但又有所开拓，主要体现在广泛应用附子上，以致人誉“祝附子”，而这正是火神派最突出的用药风格，因之将其归人火神派更恰当。祝氏擅用附子有如下特点：

    (一)广用附子，百药之长

    祝氏在理论上重视温热扶阳，认为“温药含有强壮之意，非温不足以振衰惫，非温不足以彰气化……温之为用大矣’’(《伤寒质难第十五篇》)。在临床中则最推崇附子，称“附子通十二经，可升可降，为百药之长”，足以看出他对附子的推重程度。而其应用附子的广泛程度，世所罕见。祝氏广用附子的特点在于：在伤寒治疗中，始终擅用附子，而不仅限于少阴阶段，凡“形虚气怯，神萎力疲，独任附子振奋细胞，活跃抗力，以奏捍邪之功"(《伤寒质难第六篇》)。这一点，我们将在后面专门论述。

    其次，在成方中加入附子，如治阴疽名方阳和汤，祝氏嫌其温热不足，认为加入附子、磁石效果更佳，“盖此方能振奋阳气，祛寒消肿也，但方中缺乏附子，为美中不足，余每次用均加附子。"

    例如鹤膝风案：某男，3 8岁。气血不足，形瘦畏寒，面色萎黄，两膝肿大，右甚于左，两足发冷，疼痛无时，屈伸为难，舌胖苔白，脉象沉迟。证属阳气衰惫，三阴虚损，寒湿内侵，气血凝滞，为鹤膝风重症。治以补阳益阴，补气养血，温经活血通络。处方：黄厚附片(先煎)24g，黄芪6g，人参(先煎)9g，熟地24g(砂仁3g拌)，当归12 g，丹参12 g，牛膝12 g，麻黄9g，炮姜9g，鸡血藤18g，鹿角9g。此方服20余剂，膝部肿痛逐渐减轻，下肢转温。续服1 O剂，病即逐步痊愈(《上海中医药杂志》1 983年3期)。
    再如治胸痹用瓜蒌薤白剂，根据病情加入附子?其效尤捷。其他如治咳喘用小青龙汤时常加附子，治痢疾用芍药汤亦多加附子。
    有学者曾就祝氏的7 O例病案作过统计分析，结果表明，在这70例病案中，共计有疾病38种，其中34种疾病共62案运用了附子，占88．6％；生附片的最高用量达每剂24g，黄附片的最高用量为每剂30～45 g；小儿用量为每剂6～15g，成人多为每剂15～2 4g。沪上名医何时希评曰：“祝氏在临床中如此广泛而巧妙地应用附子，在近代上海中医界实属罕见。’’


    下面举例证明：

    咳嗽痰血案：某男，3 2岁。咳嗽阵作，痰血盈口，已历时两周，面红耳赤，心悸怔忡，舌苔薄腻，脉象弦缓带数。认为阳虚易浮，浮阳伤络，肺失清肃，瘀血内阻。治以潜阳肃肺，佐以化瘀止血。处方：黄厚附片(先煎、)12g，磁石(先煎)45g，生龙齿(先煎)30g，炙紫菀9g，炙百部9 g，炙苏子(包煎)9 g，参三七粉(吞)4．5g，茜草根炭9g，陈棕炭9g，炮姜炭9g。病者惧怕热药不敢一次服下，分6次服，服后顿然咳减血止，心已不怔忡，复诊时病情已减其半，原方续进，调治匝月而愈(《上海中医药杂志》1983年3期)。
    如此“痰血盈口”之症，祝氏竟用附子热药，尽显祝派风格。他认为本症病虽在肺，其本乃虚阳浮越伤及肺络所致，面红耳赤乃是虚阳上越之象，本例“心悸怔忡"，提示心气已虚，祝氏用附片配以大剂磁石、龙齿重镇之品摄纳浮阳，此系祝氏用附子的最常见配伍。

    狂症案：某男，20岁。生活逾常，郁怒之余，心悸寐少，梦多不安，起床狂走，甚则喧扰不宁，舌红苔薄黄，脉象弦滑。辨为浮阳之火，夹痰蒙窍之候，拟重用潜阳，佐以豁痰为治。处方：黄厚附片(先煎)15g，磁石(先煎)45g，生龙齿(先煎)30g，酸枣仁24g，朱茯神12g，瓦楞子(先煎)30g，石菖蒲9g，天竺黄9g，柏子仁9g，陈胆星9g，炙甘草9g。本方连服5剂，脉转缓而带弦，心悸减轻，寐安梦稀，均属佳兆，尚有呓语，前方去磁石，继服5剂而愈(《上海中医药杂志》1 983年3期)。

    如此狂症，且见“舌红苔薄黄，脉象弦滑”之象，一般用清热泻火犹恐不济，祝氏却用附子，见识确非常医所及。根据《金匮》“阳气衰者为狂”之理，祝氏认为阳气衰则虚阳必浮，故而发狂。心悸一症已露心虚端倪，故而重用附子配磁石、龙齿，既具强壮之功，又能抑制虚性兴奋，同时配以酸枣仁、朱茯神以安心神，此亦祝氏用附子常规配伍，独树一帜。


    (二)配伍独特，自成一家

    祝氏曾谓：“吾于运用温热之法，亦三折肱矣，何尝不知温热之弊哉!”“单用热药，可能造成急暴之果，去其急暴，即善良之性存"(《伤寒质难第十六篇》)。对附子的应用是在正反两方面的经验教训中积累而得。他认为，“中医治疗之关键，不在于单独之药物，而在于方剂之配合。’’因此他十分重视药物的配伍，“我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏，奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。"关于附子的配伍，他独创了很多配伍方法，前无古人，自成一家，这是他用附子最独到、最宝贵的经验。归纳祝氏经验，其常用附子的配伍方法有下面几种：

    1．温潜
    即温热与潜降配伍，用附子和磁石、龙齿合用而成。此为祝氏最常见的配伍方法。他认为阳不患多，其要在秘，阳气虚弱，易于僭越，“下虚而上盛，温以潜之"。“附子兴奋，配以磁石，则鲜僭逆之患"(《伤寒质难第十六篇》)。“气虚而兴奋特甚者，宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙人海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也’’(冯伯贤主编《上海名医医案选粹》)。
    此外，由于“心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而有衰惫之者，枣、附以强之。’’“枣、附强心优于西药’’(《伤寒质难第六篇》)。因此，他还常在温潜的同时，合用酸枣仁、茯神以强心，这样，龙齿、磁石、酸枣仁、茯神四药就成为祝氏应用附子最常见的药物组合，时称祝氏“附子药对"，观祝氏应用附子方案，十有七八采用了此种配伍。请看案例：
    刘君，40许，经常失眠，心悸怔忡，健忘多疑，耳鸣目眩，形容枯槁，四肢乏力，认为“病情多端，其根则一，并非实火上扰，乃心肾不足，虚阳上浮”。治宜温潜与补肾并行：黄附片18g，磁石3Og，龙齿30g，酸枣仁12g，茯神9g，熟地18g，鹿角胶12g，巴戟天9g，仙灵脾9g，菟丝9g，杜仲9g，半夏9g，丹参12g，炒麦芽12g(《四川中医》1986年7期)。

    2．温散
    即温热与辛散配伍，主要是用附子、干姜和麻黄、桂枝合用，在伤寒治疗中最为常见。他认为伤寒“诊治之要，外视表机之开阖，内察正气之盛衰"，开表须要辛散，倡用麻桂；正衰则须温补，赏用附子，  “苟其体虚而表又闭，则辛散之外，姜附亦所常用"(《伤寒质难第十五篇》)，因此姜附、麻桂经常同用，为最具祝派风格的用药特点之一。
    伤寒案：邱某，男，壮年。初病头痛发热，继之呕吐，吐止复呃，脘痛拒按，肤色泛黄，苔黑而干，但不多饮，脉来缓大，此乃寒邪外束，食湿中阻，太阳少阴兼病，当与表里双解。水炙麻黄6g，川桂枝9g，乌附块15g(先煎)，淡干姜9g，灵磁石6Og(先煎)，旋覆花9g(包)，代赭石24g，丁香O．2g，柿蒂7个，姜半夏24g，带皮槟榔12g，黄郁金9g，藿梗9g(《中医杂志》1987年3期)。
    本例症见发热，呕吐，脘痛，呃逆，苔黑，肤黄，似为一派里实热证，祝先生审证精细，认定为太阳少阴兼病，寒邪外束，食湿中阻，湿邪郁蒸发黄。以麻黄、桂枝解其表；干姜、附子温阳，再佐以磁石，可收降逆强壮之功；旋覆、赭石、丁香、柿蒂和胃止呃；槟榔、郁金理气通降，药证合拍，药后呃止黄退，肌热亦平，继续调理，诸症皆瘥。


    湿温案：周某，男童。肌热起伏，汗出不解，腹满纳逊，将近三周，苔白，脉浮弦，此乃寒风干表，湿蕴于中，当与温潜辛化：蜜炙麻黄4．5 g，川桂枝6g，粉葛根6g，黄附片15g(先煎)，灵磁石3Og(先煎)，酸枣仁18g(打，先煎)，云茯神12g，姜半夏12g，鲜藿香6g，黄郁金6g，大腹皮9g，生茅术12g，砂仁壳6g，生姜6g(《中医杂志》1987年3期)。
    本例恙近三周，肌热起伏，不从汗解，且腹满胸痞纳逊，舌苔白腻，乃内有湿浊，外感客邪，两相搏结，酿成湿温之证。初诊即以麻、桂开表达邪，以附子、酸枣仁、磁石扶阳、潜镇、强心，增强抗病能力。藿香芳香化湿，半夏辛温燥湿，茯苓淡渗利湿，再纳白术健脾化湿，砂仁壳理气通达，使郁遏表里之湿邪得以外泄内利。


    3．温清
    即温热药与寒凉药配伍，典型的如附子与石膏或羚羊合用，他说：“附子、石膏同用，一以扶阳，一以制炎。附子之温，固可减低石膏之凉，然不能消除其制止分泌之功。体虚而炎势过盛，重附而轻膏，仍是温壮之剂……石膏之寒，已足抵消附子之温，然附子虽失其热，而不减其强心之用。气盛而心盛者，用寒多于用热，亦不失为清凉之方……此复方之妙也"(《伤寒质难第十四篇》)。又说：“羚羊治脑，附子强心，阳气虚而有脑症状者最宜。"
    厥症案：樊，女，1937年4月15日初诊：本病腹水，骤见昏厥，肢温，面赤，目反，四肢强直，脉息弦芤而数。判为气血上并所致厥症。当予资寿解语汤法：羚羊尖4．5g(锉、先煎1小时)，黄附片15g(先煎)，酸枣仁24g，灵磁石6Og，朱茯神15g，上安桂3g(后人)，川羌活4．5g，水炙南星12g，火麻仁15g，仙半夏1 8g，竹沥一汤匙(冲服)，生姜汁一茶匙(冲服)。次日，厥己稍定，已能发言，但错乱无度，神识仍未清明。脉仍芤数，再予前法损益(《中医杂志》1982年10期)。


    4．温补
    即温热药与补益药相配伍，将附子与人参、熟地、枸杞、仙灵脾、菟丝子、破故纸等补益药同用。祝氏推崇景岳之学，显然继承了温补派思想，对久病虚损的病人尤擅此法。这一点似与郑钦安、吴佩衡等强调专用附子的特点有所不同。值得一提的是，在用汤方治疗虚损的同时，他还常常另用龟龄集、紫河车、鹿茸等药物配合温补，冬令则倡用膏方久服，尽显温补风格。
    祝氏还善于通过食疗体现温补作用，是其擅用附子又一特色。曾治应君50余岁，哮喘有十余年之久，祝据其病史，断为阳气不足，痰浊内阻，用温化之法病渐缓和，遇天寒又发，如此发作不息，祝认为哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈盛，则阴愈虚。阳虚用温，阴虚不能用，甘寒始克有济。即效仲晨当归生姜羊肉汤之法，补阴用血肉有情之品，处方如下：生姜3Og，绵羊肉一具，洗净在水中浸2小时，再加黄厚附片30g，生麻黄15g，鹅管石3Og。共同煎煮，俟肉烂后去滓，分3天食完，间歇3天，再服如上法，病人觉胸腹有热感，痰易出，哮喘大为轻减，精神得振，发后再服，逐渐向愈(《辽宁中医杂志》1991年4期)。

    其他还有温滋配伍、温和配伍等，前者即温热药与滋阴药配伍，如附子与知母、何首乌等同用，“气怯而津不足，桂附汤中重加知母，此扁鹊心法也"(《伤寒质难第十六篇》)。老年便秘则常用附子加何首乌、桑椹等。后者即温热药与和解药相伍，如附子与柴胡同用等等。很显然，这些配伍都是仲景从未用过的，颇有创见。


    (三)重视附子品种的选用

    由于附子的产地、品种和炮制方法很多，其性能、功用自然有所不同，祝氏擅用附子，对其品种的选用十分讲究，用心良苦。曾谓：“附子之制法虽属不同，其区别亦不外烈性之轻重有差耳。’’具体看法，“温扶元阳首推黄附，沉寒痼冷可用生附，麻醉心痛则乌头最灵，峻热回阳则天雄可取……川产黄附片乃盐卤所制，其性纯正，故称为佳品。"黄附乃四川所产，由盐卤所制，毒性小，效力大。因而是祝氏临床应用最多的一种附片，凡遇危笃重症需用附子时，祝氏均要亲自检视附子，确认为正宗黄附子方妥，此为其擅用附子一大特色。祝氏对于附子的煎服法也很讲究，凡“服用各类附子，必须先以热水煎煮至半小时以上，再纳他药同煎，则附子之麻味消失，虽温而勿僭矣’’(《伤寒质难第十六篇》)。


  三、擅治伤寒，独树一帜

  伤寒是一切发热性疾病的总称，对于热病的治疗，温病派以清热养阴为大法，并成为流行一时的时方派。伤寒派则以温热护阳为宗，但在清末民初，其势已衰，远不及时方派盛行。祝氏学宗伤寒，以擅治伤寒著称，许多口碑相传的案例，皆是伤寒病人，所著《伤寒质难》，亦是探讨伤寒的专著，足见祝氏对于伤寒的治疗颇有影响。然而祝派伤寒的观点，与时方派相反，即与传统的伤寒派亦大相径庭，可谓独树一帜，多有创意，值得总结。

    (一)长令有汗，擅用麻、桂

    伤寒邪气在表，属太阳表实者，用汗法当是正治。祝氏独到之处在于由此至终采用辛温开表，令其“持续出”，包括伤寒极期亦提倡辛温汗法。他认为：“伤寒之机转，以外趋为顺；发热之调节，以出汗为主。”“汗法可以排泄秽毒，可以调节亢温，可以诱导血行向表，可以协助自然疗能，一举而数善备，此法之上者也”(《伤寒质难第十二篇》)。“伤寒以出表为顺，自汗畅适，正是佳征。”“伤寒始终有汗，长令濡湿，所以导令气机向外也。”“吾治伤寒，调整卫阳，务使汗出有序，健运胃阳，长令营养不断，故鲜有因汗出而致亡阳亡液之变者。”由此，他非常赏用麻黄、桂枝二药，认为“麻、桂为伤寒之主要药，所以散温排毒也……其目的不在发一时之汗，而在保持其体温之节。"(《伤寒质难第六篇》)。观其脉案，尤其所治徐伯远、徐五和案均在伤寒极期亦用麻、桂开表，  “长令濡湿”，确是有力证明。

    由此出发，用药开表，他“宁用附子而不用人参"，原因在于“伤寒机转在表，人参固表，堵塞其邪机发泄之路，故日闭邪。毒素蕴郁，以外泄为宜，若果率尔闭锁其表，是乃指逆其自然疗能也。故伤寒而正气虚者，宁用附子而不用人参，以附子走而人参守也。至伤寒病而见大汗、大泻、气促、脉微者，此为脱证，急则治标，人参又在当用之例矣”(《伤寒质难第十六篇》)。
    对于温病派赏用的辛凉发表之法，他持反对意见，认为“医者不知葆守真阳，辛凉解表，遂令汗腺弛缓，腠理松疏。"“伤风固然可以辛凉愈也，目赤鼻衄固然可以辛寒愈也，愈之者辛散之效，非寒凉之功也。设非气盛有余之人，厥疾虽瘳，而正气已阴蒙其害矣”(《伤寒质难第六篇》)。他举例证明说：“门人王兆基，素质瘦弱，频患伤风，易于鼻衄，医常谓风热主以辛凉，散之亦愈，又谓阴虚火旺，清之则衄亦止，然伤风、鼻衄发作益频，医药数载，生趣索然，因就诊于余，改予温潜之方，其恙若失，因受业于门下，迄今多年，旧病迄未发，而神气焕然矣。”“是故伤风目赤衄血而体气不足者，不用辛寒，但于对症药中，辅之以温，斯病去而神气焕然矣……兆基之久治不愈，不亦宜乎”(《伤寒质难第九篇》)。


    (二)伤寒五段，阳气为本

    伤寒外感，伤于六淫之邪，一般都讲究以祛邪为首务。但祝氏从治人为本的本体疗法出发，强调匡扶正气，阳气为本，随时加用附子以扶阳，此为其伤寒用药的最大特色。他曾归纳道：伤寒“诊治之要，外视表机之开阖，内察正气之盛衰"，总结了伤寒诊治的两大要领。前者指要善于辛温开表，上节已经论述。而“内察正气之盛衰”则体现了其重视阳气的观点，本节探讨于此。
    他说，“伤寒之为病，邪正相争之局也。为战之道，气盛则壮，气馁则怯。"对于这种“邪正相争之局”，他提出分为五种阶段：“太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气贲张，机能旺盛，而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力未能长相继也；太阴、少阴之为病，正气懦怯，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形，不出此五段范围，此吾卅年来独有之心得也"(《伤寒质难第八篇》)。这就是著名的祝氏“伤寒
五段"论，与他提出的“八纲辨证"同为其两大理论贡献。
    祝氏认为，“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气，而不在于病邪。"“伤寒为战斗行动，故首当重阳，善理阳气则五段疗法思过半矣。是以太阳伤寒重在和阳，少阳有障重在通阳，阳明太过重在抑阳，少阴不足重在扶阳，厥阴逆转重在潜阳。五段疗法不外扶抑阳气’’  (《伤寒质难第十八篇》)。“虚人而染伤寒，首尾不离少阴，则始终不废温法，此祝氏定律也"《伤寒质难第十六篇》)。因此，“吾治伤寒，着眼正邪相搏之趋势，随时予以匡扶之方"。最后，他得出结论：“善护真阳者，即善治伤寒，此要诀也"  (《伤寒质难第七
篇》)。而所谓“匡扶之方”，当然指的是附子之类，“苟其体虚而表又闭，则辛散之外，姜附亦所常用"(《伤寒质难第十五篇》)。“形虚气怯，神萎力疲，独任附子振奋细胞、活跃抗力，以奏捍卫之功。”因此，对于伤寒，他常以大量附子为主药，独树一帜，世所罕见，举其医案比比皆是，以致人称“祝附子”。


    笔者看法，尽管祝氏对“伤寒五段"论颇为看重，究其实质，“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气"，有此一点似已足够，应予肯定。若谓分为五段，终不如仲景六经之说更有影响，更为人所接受。因此，与仲景六经之说相比，“伤寒五段”论似无必要，实践也证明“伤寒五段"论并未造成多大影响。很多人学习祝氏重视阳气，擅用附子的风格，对“伤寒五段”论则很少提及，而六经纲领，至今仍是所
有伤寒学家所公认和信奉者。这一点，与祝氏另一理论贡献——八纲辨证似乎无法相比，后者现在可谓中医最常用的基本概念之一。笔者这段议论当然没有贬义，不过是想说明，任何一个新的理论，尤其对传统理论提出挑战者，必须经过实践的检验，才能在历史上站得住脚。
    既然伤寒“首当重阳"，“善护真阳者，即善治伤寒"，祝氏当然反对时方派滥施寒凉，曾反复予以批驳，认为“流毒所致，惨比刃戮"，“小则伤及于元气，大则贻患乎民族’’，简直“茫茫浩劫”：“伤寒为正邪殊死之战，元气不得不贲张努力。医者以为温是阳邪，始终用寒，正日馁则邪日张。强者延期而幸愈，虽愈已弱；弱者因逆而致变，因变遂夭。孰令致之?时医妄清之咎也。若辈削弱先天，斫伤后天，小则伤及于元气，大则贻患乎民族，流毒所致，惨比刃戮，医犹不悟，何况其他?呜呼哀哉，夫复何言!”(《伤寒质难第十四篇》)言有过之而意则切切，令人唏嘘。



  (三)伤寒极期，劫病救变

    伤寒极期是指病至危重之际，祝氏指出：“伤寒至于极期，病势严重极矣，好转恶转，所以决胜败于旦夕也。当斯时也，正邪各为其生存而作殊死之战”(《伤寒质难第六篇》)。其症状特点是：壮热无汗(或汗出不畅)，神昏谵妄，舌如龟裂，脉如釜沸。温病派、时方派“医见轻清日久，仍以峻寒收功，遂谓温病始终是热，濒死虚脱亦不敢任用温药”，  “及乎神昏谵语，佥谓邪人心包，芩连牛黄，至宝神犀，杂投而不效者，张口结舌，低徊怅惘，以为天命也’’(《伤寒质难第五篇》)。

    祝氏则独具慧眼，指出伤寒极期既有因高热而中毒者，称之为“热昏”，即所谓“热人心包”；也有阳虚欲脱而致“神衰，，的可能，也称之为“阳困"，其“舌如龟裂"、高热等象乃是虚阳上浮所致，其实质是阳气衰亡。显然，前者是阳证，后者是阴证，且具有更大的隐蔽性，医多难辨，  “佥谓邪人心包”，然则二者必须分清。因为伤寒极期这种阴阳难辨的复杂局面，最是关键时刻，所谓“识见不明，误用即死”。陈修园曾谓：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已"，可见此刻分别阴阳的重要性。

    祝氏在这方面善于辨伪识真，对于伤寒极期出现的“阳困”、神衰’’的诊断，以及“劫病救变’’的治法，积累了丰富的经验，他说：“壮热无汗，或汗出不畅，是生温多而放温障碍也，麻桂所必用，清表则汗愈少而热愈壮矣。神昏有由于中枢疲劳太甚，抗力之不振，宜有以振奋之，附片所必用。清而下之，抑低其抗力，愈虚其虚矣。谵妄无度，神经虚性兴奋也，宜镇静之，龙磁所必用，无可清下也……彼舌如龟裂，每多津不上升，脉如釜沸，显见心劳力绌，将温壮之不遑，岂可以亢温为热象，而用清下哉?是伤寒极期，壮热神昏，谵语无度，舌形龟裂，脉如釜沸，不定热盛也”  (《伤寒质难第六篇》)。此番议论将“阳困”、“神衰"的病机一一点明，为时医指点了迷津，陈苏生将其比喻为《内经》中的“至真要大论"，听来“如饮上池水，洞见症结”。祝氏强调伤寒极期而见阳衰者，必用麻、桂、附片、龙、磁等药辛开兼以温潜，他称之为“劫病救变"，断不可用时医清表与寒下之法，这些乃是辨治伤寒极期的真知灼见，祝氏最具见识之处。他所救治的徐伯远、徐五和等著名案例，均系伤寒极期“濒死虚脱’’的局面，沪上诸多名医皆主清营凉血开窍论治，祝氏却力排众议，“一力承揽”，主以大剂姜附麻桂，拯急救危，终获成功，诸医钦佩不已，章次公先生甚至说道：“奉手承教，俯首无辞”。

    例案一：某男，20岁，伤寒高热不退，渐至谵语，神志昏迷，名医皆谓热人心包，主以清宫汤合紫雪丹治之，罔效。祝氏诊视，谓：“神已衰矣，不能作热人心包之治法”，遂以温潜法处方：附子、龙齿、磁石、枣仁、茯神、桂枝、白芍、石菖蒲、远志、半夏等药，逐渐治愈(《吉林中医药》1991年6期)。

    例案二：樊，男，伤寒病经月余，肌热复炽，神衰语乱，筋惕肉惘，腹硬满，脉微欲绝。判为伤寒正虚邪恋，心力衰惫已呈虚脱之象，已属伤寒坏症，姑予潜阳强心：黄附片24g，生龙齿3Og，灵磁石6Og，酸枣仁45g，朱茯神18g，别直参12g，上安桂3g(研冲)，炮姜炭6g，甘枸杞1 5g，龙眼肉15 g。次日，筋惕稍瘥，已得寐，大便行，腹部略软，脉息虚细而略缓。心力稍佳，腑气已行。再予前法损益。  (《中医杂志》1 982年1 O期)

    由于患者处于神昏谵语的濒死危境，不能配合医生检查，无疑给辨认阴阳带来极大困难。祝氏总结的“中毒昏愦"和“神衰昏愦"的鉴别要点，  “指顾之间即可知其虚实’’，堪称“一诀”。其方法，“大抵中毒昏愦其来也骤，神衰昏愦其来也渐，此其别也……脑之中毒如发电中枢损伤，则灯光熄灭而一片黑暗也；脑神衰弱如发电能量不足，则灯光暗淡而模糊不明也。”具体而言，“病人昏沉不语，用种种方法不能求得反应者，中毒也。以指揿其承浆(唇下凹陷处)，高呼索其舌，唇张口开而舌自伸者，其神识未泯也；再揿而重索其舌，但口张而舌不伸者，神已衰矣；三索其舌，但口张而舌不伸者，神竭矣。譬如电筒蓄电不足，遽按其纽则有光，再按则光已弱，反复按之则等于无光。此中枢因反复刺激而麻痹更甚也。病人外形昏愦而中枢尚有低微之反应者，故知其为神衰。若是中毒，则浑然了无知觉，如电纽损坏则电灯熄灭，断无半明不灭之象也。以此法证之，虽不中不远矣”(《伤寒质难第十七篇》)。

    小结：祝味菊学识渊博，中西医兼通，对中医理论有着深邃的见解，他重视扶阳，广泛应用附子，配伍独特，在火神派中别具一格，乃至有“祝派"之称，可以说是一位卓有建树的中医大家。