随着社会经济的发展和居民生活方式的改变，慢性病已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管疾病最主要的危险因素[1]。据2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》 [2]显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，目前我国成人高血压患者约为2.6亿，与发达国家相比，我国居民的高血压患病人数多，且高血压控制率地区差异较大，给我国慢性病预防控制形势带来极大挑战。实践证明，合理使用抗高血压药降低高血压患者的血压水平，可明显减少心血管疾病致死率、致病率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭的发展，提高患者生存质量[3]。因此，如何安全有效、经济合理地选择抗高血压药越来越受到临床的关注。为了解我院抗高血压药的使用情况和发展趋势，为临床合理用药及药品管理提供参考，现对我院2013-2015年抗高血压药应用情况进行统计和分析。
1 资料和方法 1.1 资料来源资料来源于我院药库计算机管理系统2013—2015年抗高血压药的应用数据，包括药品通用名、商品名、规格、剂量、厂家、销售数量和销售金额等。
1.2 方法根据抗高血压药的药理作用和临床应用情况，将我院常用的抗高血压药分为血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、钙通道阻滞药（CCB）、β受体拮抗药（β-RB）、α受体拮抗药（α-RB）、利尿药、固定复方降压药和其他降压药共8类。通过Microsoft Excel对所得数据进行分类、统计，计算总销售金额、DDDs、DDC，并进行排序，结合临床应用情况进行分析。限定日剂量（DDD）是指当一种药物用于其主要适应证时假定的成人每日平均维持治疗剂量。本文采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD），参照2010年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》（二部）[4]、《新编药物学》（17版）[5]、药品说明书推荐的剂量及我院临床实际应用情况确定各药DDD值。用药频度（DDDs）=药品年采购量（g）/DDD，此值越大，说明临床选择该药的频率越高。日均费用（DDC）=该药的采购金额/DDDs，DDC越大，表示患者的经济负担越重。
2 结果 2.1 各类抗高血压药的年销售金额、占比及排序统计显示，3年来，我院抗高血压药的销售金额呈逐年增长态势，以CCB、ARB、β-RB、固定复方制剂、ACEI、利尿药和α-RB为主。CCB销售金额在3年中均居首位，累计销售金额占总额的42.42％；β-RB的销售金额稳中有升，2015年比2013年增长44.80％，排序由第3位跃至第2位；ARB销售金额排序也较稳定，前2年居第2位，2015年居第3位；固定复方制剂也呈逐年上升态势，年增长率26.98％～ 46.62％，从2013年第5位上升至2015年第4位；利尿剂排位下降，由4位降到5位；ACEI和α-RB保持平稳，各稳居第6、7位；其他类抗高血压药因品种少、应用量相对较少，故销售金额在8大类药中最少，排在末位。详见表 1。
表 1 各类抗高血压药的年销售金额、占比及排序
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表 1 各类抗高血压药的年销售金额、占比及排序 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
统计显示，3年中DDDs居首位的均为CCB，累计DDDs占总额的40.63％，说明其在我院抗高血压药物中应用频率最高；β-RB和ARB稳中有升，2015年比2013年分别增长50.30％和32.96％，稳居第2、3位；利尿剂和ACEI分别占第4、5位，其累计DDDS分别占总额的9.12％和7.77％，说明它们的使用频率近似；固定复方制剂使用平稳排第6位，平均年增长率32.79％，其DDDs占比从2013年的4.60％增长至2015年的5.27％；α-RB和其他类的DDDs始终排在最后，说明它们在我院抗高血压药中应用不广泛。详见表 2。
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表 2 各类抗高血压药的 DDDs、占比及排序
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表 2 各类抗高血压药的 DDDs、占比及排序 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2013-2015年，我院抗高血压药应用品种销售金额一直排在前5位的为马来酸氨氯地平分散片（缬平）、苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）、琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）、坎地沙坦酯片(维尔亚)、盐酸贝那普利片（洛汀新），其中马来酸氨氯地平分散片（缬平）的销售金额上升较快，2015年比2013年增长了72.49%，跃升第1位。其余单品种药物销售金额增长平稳，销售金额占比排序位次变化在1～3之间；西地平片（司乐平）2015年销售金额增长率比2013、2014年下降1.47%、3.86%，排位由第7位降至第11位。详见表 3。
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表 3 销售金额排序前15位的抗高血压药
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表 3 销售金额排序前15位的抗高血压药 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
在DDDs排序前15位单品种抗高血压药中，马来酸氨氯地平分散片（缬平）和琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）的DDDs连续3年一直分别居于第1和第2位，说明这两个药物使用频率一直都很高。坎地沙坦酯片(维尔亚)、苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）、盐酸贝那普利片（洛汀新）、硝苯地平缓释片（Ⅱ）（尼福达）和螺内酯片（安体舒通）的DDDs排序较稳定，处于中等水平，排位在第3到第8位之间。硝苯地平控释片（拜新同）和替米沙坦片（邦坦）2013-2014年间排在第10和15位，2015年已退出前15位，说明3年来这几个药物的使用频度不高。见表 4。
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表 4 DDDs排序前15位的抗高血压药
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表 4 DDDs排序前15位的抗高血压药 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
统计显示，在单品种抗高血压药物DDC排序前15名的药物中，排名靠前的多为注射剂。2013-2015年DDC均居前3位的是注射用托拉塞米（泽通）、注射用硝普钠（晋城）、托拉塞米注射液（特苏尼），其中注射用托拉塞米（泽通）DDC在2014、2015年均居首位，其值为48.00，比注射用硝普钠（晋城）和托拉塞米注射液（特苏尼）多1.44、10.92（元/日）。见表 5。
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表 5 DDC排序前15位的抗高血压药
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表 5 DDC排序前15位的抗高血压药 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口服药物DDC排名靠前的是氨氯地平阿托伐他汀钙片（多达一），其DDC值9.57（元/日），排第6位，其次是非洛地平缓释片（波依定）和苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达），其DDC值分别为7.51、6.20（元/日），排在第7、8位。
DDC的降低会促进部分经济拮据的高血压病患者积极进行药物治疗，缓解高血压病患者因服药控制血压而承担的经济压力，这对于高血压病发病率高、治疗率低、控制率低的发展中国家而言，有着重要意义。
3 讨论 3.1 CCB 类药物的应用情况由表 1、表 2可知，3年来我院CCB类药物的销售金额和DDDs均排在第1位，分别占总量的42.42％和40.63％；在单品种采购金额和DDDs排列前15位中，CCB类药物有马来酸氨氯地平分散片（缬平）、苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）、硝苯地平缓释片（Ⅱ）（尼福达）、拉西地平片（司乐平）和硝苯地平控释片（拜新同）共5个药物，均为长效制剂，其降压作用平稳，持续时间久，血压波动小，更好地保护靶器官，减少不良反应，增加患者的依从性，符合抗高血压药物使用原则。
CCB类药物主要通过阻滞血管平滑肌细胞上的钙离子通道，降低心肌和血管平滑肌细胞内钙离子浓度，扩张动脉而降压。同时，该类药物具有高度的血管选择性，具有扩张冠状动脉、改善侧支循环、保护血管内皮细胞结构和功能，延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展，抑制血管平滑肌细胞增生及逆转左室肥厚、改善小动脉重构和大动脉顺应性的特点[6]。《中国高血压防治指南》（2010年）[7]明确指出，以CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压病患者的优化降压方案之一，临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案包括：①二氢吡啶类CCB联合ARB（ACOMPLISH研究证实）；②二氢吡啶类CCB联合ACEI（ASCOT研究证实）；③二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂（FEVER研究证实）；④二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂（HOT研究以及INSIGHT研究证实）。以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB联合RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。
《中国高血压防治指南》（2010年）建议，治疗高血压应优先使用长效CCB，因其副作用轻微，长期服用无耐受性，有良好的谷峰比，半衰期长，每天服用1次可达24 h平稳而持久的降压效果，提高了患者的依从性，并具有抗动脉粥样硬化的作用。尤其是第３代CCB代表药氨氯地平，其半衰期长、作用持久、不良反应少，不影响血糖、血脂和电解质的代谢，疗效可靠。代表药物为氨氯地平，其生物利用度高（65％），稳态后谷峰血浆浓度波动小，血浆半衰期长达35～50 h，起效缓慢，服药后数日发挥作用，停药1周尚可维持效果。每日服用1次，不良反应小，不影响交感神经活性和血糖、血脂和电解质代谢，患者依从性好。而左旋氨氯地平为氨氯地平的左旋体，性价比较高，受到广大医师和患者的欢迎。此外，CCB中除非洛地平缓释片（波依定）和硝苯地平控释片（拜新同）外，其余药品的DDC均未进入前15位，说明其总体价格相对低廉，药物经济性好，这也是CCB在销售金额和DDDs排序中占据首列的重要原因。因此，具备卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用和经济实惠的CCB已成为目前临床应用最广泛、频度最高的药物，在未来相当长一段时间仍是抗高血压治疗、降低心脑血管疾病发病率及死亡率的首选药之一。
3.2 ARB类药物的应用情况由表 1、表 2可见，ARB的销售金额所占比例逐年上升，DDDs总体也呈上升趋势。3年来，销售金额和DDDS排序前15位药品中，ARB中的坎地沙坦酯片(维尔亚)均处在前4位，充分说明我院抗高血压药中ARB正在占据着相当重要的位置。ARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一类降压药物。ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于Ang Ⅱ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“Ang Ⅱ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高[8]。2011AHA/ACC/美国心律学会（HRS）房颤患者管理指南推荐，ACEI和ARB用于预防原发性高血压患者房颤的发生（Ⅱ a类）[9]。2011年J-RHYTHM研究显示，合并高血压的阵发房颤患者，坎地沙坦和氨氯地平在减少每月房颤天数方面无明显差异[10]。ARB在临床应用中，除可明显逆转高血压伴糖尿病患者的微量白蛋白尿外，还可以抑制血小板聚集和血栓形成，保护脑组织，对抗卒中、房颤，治疗舒张期心力衰竭等，展现了极为广泛的应用前景[11-13]。总之，ARB能长期有效控制血压，降低动脉粥样硬化引起的靶器官损害及死亡率。其通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性来逆转左心室肥厚，降低动脉粥样硬化性血管病变，改善心衰症状，降低心血管并发症，同时还能降低心肌梗死复发，延缓肾脏病变，有效降低肾功能不全患者的蛋白尿水平，减少高危患者糖尿病发病率[10-13]。大量循证医学证据表明，ARB治疗高血压及其伴随疾病疗效出色。《美国高血压防治指南》和《欧洲高血压防治指南》都把ARB列为抗高血压治疗的起始药物和维持药物，当高血压合并心力衰竭、冠心病高危状态、糖尿病及合并慢性肾病时，采用ARB治疗是很好的选择。此外，其还能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平，适用于高血压合并尿酸偏高的患者，因此在我院临床使用广泛。
3.3 β-受体阻断剂的应用情况β-RB类药物的发现和临床应用，是20世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一。其降压机制是通过阻滞心脏和中枢的β受体，降低心肌收缩力，减少心输出量，增加左室射血分数，改善心力变异性，增加心力衰竭患者的运动耐量，兼或抑制肾素释放，既降压，又能减少猝死发生危险，这种抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其他抗高血压药所无法替代的。《中国高血压防治指南》（2010年）指出：β-RB适用于高血压合并心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭等症。由表 1、表 2可见，3年来，β-RB类药物采购金额和DDDs占总的16.72％和19.82％，分别处于第3和第2位。由表 2、表 3可见，美托洛尔缓释片的采购金额列前4位，其DDDs列第2位，并呈逐年递增态势，2015年比2013年增长达64.9%。美托洛尔具有心脏选择性强、有效、价格适中等特点，其DDC未进入前15名，每日应用金额相对较低，患者经济负担相对较轻。且其半衰期长，谷峰比值高，每日给药1次可有效控制24小时血压，尤其是清晨的血压高峰。因此在临床治疗中，美托洛尔可以优先推荐使用。中国医师协会高血压专业委员会推荐：高血压伴交感活性增高及心率偏快（静息心率≥ 75次/分）的中青年患者、高血压合并冠心病或心力衰竭、高血压合并心房颤动（心室率快者）优先推荐使用β受体阻滞剂。而老年、肥胖、糖代谢异常、脑卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者不宜首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。该类药物的不良反应有可增加胰岛素抵抗、掩盖低血糖及易引起心动过缓，对生活质量有一定的影响，临床使用时应注意[14]。2012年中国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 [15]建议，若无禁忌证均应使用β受体阻滞剂。2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 [16]指出：若无禁忌证，24小时内常规使用β-受体阻滞剂并长期使用。2012 AHA稳定性冠心病指南建议：β-受体阻滞剂应用于合并心力衰竭、心肌梗死后和心绞痛患者，对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗可优选ACEI或β受体阻滞剂[10]，因此，高血压药物治疗中β受体阻滞药仍占重要地位，临床应用广泛。
3.4 利尿剂类药物的应用情况利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。此类药物降压效果好，价格低廉，适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适用于老年和高龄高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者及高盐摄入人群的高血压，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。我院遵循《中国高血压防治指南》（2010）的推荐，合理应用该药。3年中，利尿剂的DDDS排在第4位，其中螺内酯片（安体舒通）和氢氯噻嗪片(双氢克尿塞)DDDs均处于稳定地位，故该类药的降压效果不容忽视。但近年一些研究发现，噻嗪类利尿剂在降压的同时可能影响电解质代谢、糖代谢和嘌呤代谢，因此应注意避免长期、大量使用该类药物，氢氯噻嗪的使用剂量不超过25 mg·d-1。非选择性醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）长期使用，可能导致男性乳腺增生等与性激素相关的不良反应。利尿剂的降压疗效与不良反应均与剂量有明显相关性，长期大剂量应用利尿剂后应注意药物可能导致的电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症等不良反应[17]。因此，临床上利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。
3.5 固定复方制剂的应用情况固定复方制剂是采用不同机制的降压药物联合，具有协同降压和减少不良反应作用，而固定剂量固定配伍的单片复方降压药物还能提高患者对治疗的依从性，减少治疗费用。主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者。近年来，国内外开发上市的主要以抑制RAAS的药物（ACEI或ARB）与噻嗪类利尿剂和（或）二氢吡啶类CCB为主组成的2种或3种药物的单片固定复方制剂[18]。我院自2013年开始使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片（依伦平），其销售金额及DDD S排序较稳定，始终居前10位。此类药物尤其适用于老年高血压病、单纯收缩期高血压病或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压病的基础药物之一[10]。《中国高血压防治指南》（2010年）指出：为使血压降至理想水平许多高血压患者需要应用2种及以上抗高血压药物，但多种药物联用势必会导致患者服药量增加、依从性降低、医药费用增加和肝肾负担加重，甚至原发疾病未能得到完全控制，反而出现其他器官的损伤。为了使用方便，同时改善治疗的依从性及疗效，固定配比复方制剂逐渐成为常用的一组高血压联合治疗药物，是联合治疗的新趋势。因此，口服抗高血压药新型复方制剂应用是市场发展的必然趋势。
3.6 ACEI的应用情况ACEI类药物对各种程度的高血压均有一定的作用，可改善代谢，对靶器官有保护作用，也可逆转左心室肥厚、改善胰岛素抵抗，被认为是伴糖尿病、左心室肥厚、左心室功能障碍及急性心肌梗死患者的首选药物，且特别适用于伴心肌梗死、轻度肾功能损害的高血压患者[19]。由表 1、表 2可见，我院ACEI类药物采购金额和DDDs各占总的5.81％和7.77％，各处第6位和第5位，说明患者对该类药的使用频率处于中等。另外，我院ACEI类药有5种：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利和贝那普利，而仅贝那普利片排列单品种采购金额和DDDs前10位，可能是由于ACEI抑制缓激肽的水解，部分患者使用后会出现顽固性干咳、血管神经性水肿，充血严重者可能出现喉头水肿而导致呼吸困难，部分患者不能耐受，影响了此类药的用药依从性和广泛性。
3.7 α受体拮抗药和其他3年来，我院α受体拮抗药销售金额及DDDs均排序靠后。主要原因可能是α受体阻滞剂不良反应较多，且其降压效果个体差异大，需要严格控制剂量，使用时需对患者密切观察。其他类降压药物（硝普钠）使用较少，与其DDC高患者经济负担较重有关外，也与我院高血压急症患者较少有关。
4 结论我院是一家综合性的三级甲等医院，近年来随着高血压患者增多，抗高血压药的使用也呈逐年上升趋势，总体用药遵循高血压指南及专家共识的推荐，达到安全、有效、经济的用药目标。CCB是主要的用药品种；ARB已成为临床降压不可或缺的药物；β受体拮抗药对心血管保护作用是无法被替代的品种；ACEI因耐受性差使用频率相对较低；固定复方降压药因使用方便是应用发展趋势；利尿药是难治性高血压的基础用药；α受体拮抗药和其他类降压药应用相对较少。
高血压是一种慢性终生性疾病，因此针对高血压的药物治疗持续一生。为达到目标血压，改善和减轻靶器官损害，降低心脑血管疾病发生率，医务人员应优先选用具备持久临床疗效、良好依从性、相对安全、经济实惠的药物，提高患者生存质量，同时也切实减轻患者的经济负担，实现医院医药卫生资源的有效利用。
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