糖尿病心肌病处理误区：血糖降下来就是王道?丨心衰学堂

在血糖控制方面，传统降糖治疗追求血糖水平的达标，往往忽略对心血管事件的关注。

美国ACCORD研究发现，糖化血红蛋白（HbA_1c）降低到6%以下反而增加糖尿病患者CVD死亡率；英国邓迪大学研究发现，糖尿病合并心衰患者HbA_1c与死亡率之间呈U型关系。我国《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》推荐2型糖尿病（T2DM）合并心衰患者的HbA_1c目标范围控制在7.0%~8.0%。

在药物安全性方面，自罗格列酮被报道增加T2DM患者CVD死亡风险后，美国食品与药物管理局（FDA）要求所有新研发的糖尿病药物需要严密评估并监测药物所致的心血管病风险。二甲双胍虽无安慰剂对照的心血管结局试验（CVOT），但诸多证据证明二甲双胍的心血管获益。UKPDS研究显示，对于超重或肥胖的新诊断T2DM患者，二甲双胍可使心肌梗死风险降低39%、卒中风险降低41%、全因死亡风险降低36%。《中国2型糖尿病防治指南》和《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》推荐二甲双胍作为T2DM合并ASCVD、心衰患者单药治疗的首选药物。

在新型降糖药物中，钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂在T2DM的几项大规模CVOT如EMPA-REGOUTCOME、DECLARE-TIMI58、CANVAS、OLOIST-WHF、VERTISCV等研究中被报告可降低主要不良心血管事件风险，在糖尿病心肌病治疗领域极具前景。因此，2019年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合制定的《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南》将SGLT2抑制剂取代二甲双胍作为T2DM合并ASCVD及CV风险高危或极高危患者的一线降糖药物。然而鉴于CVOT研究的获益结果都是在二甲双胍作为标准治疗的基础上取得，且目前尚缺乏SGLT-2抑制剂与二甲双胍单药治疗效果比较的CVOT研究，《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》推荐，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、心衰或慢性肾脏疾病（CKD）患者的一线降糖药物，并且一直保留在治疗方案中。而对于T2DM合并心衰（尤其是HFrEF）患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应加用SGLT-2抑制剂。

胰高糖素样肽-1（GLP-1）作用于胰岛β细胞GLP-1受体（GLP-1R），以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌，与其他胰岛素促分泌剂相比，GLP-1降低了低血糖风险。LEADER、SUSTAIN-6、HARMONY及REWIND等已完成的CVOT研究中显示，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）可显著降低T2DM患者主要不良心血管事件风险，但未能显著降低T2DM患者的心衰住院风险。尽管如此，GLP-1RA对心脏舒张功能的改善却值得关注。MAGNAVICTORIA研究发现，利拉鲁肽治疗（1.8mg，每日1次）6个月后T2DM患者心脏舒张功能有所改善。2019年ESC与EASD联合制定的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南对T2DM合并CVD或高危、极高危CV风险的患者应用GLP-1RA给予Ⅰ类推荐；2020年中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南》推荐合并ASCVD或有高危因素的T2DM患者联合心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2抑制剂；2021年美国糖尿病学会（ADA）指南推荐，T2DM合并心衰患者在SGLT-2抑制剂不耐受、存在禁忌证的情况下，加用具有CVD获益的GLP-1RA。