【心内值班宝典】真正的罪魁祸首竟然是......

病例简介

1例54岁男性患者，主因胸痛3小时入院。

患者既往有大量吸烟史20余年，每天40支左右，有高血压病史，血压最高180/120 mmHg，且血压长期控制不佳。入院前3小时，患者排便时突然出现胸部撕裂样疼痛伴大汗，有濒死感，自行含服速效救心丸10粒，症状仍持续不缓解来院就医。

入院查体：血压：170/110 mmHg（左上肢），190/130 mmHg（右上肢），心率65次/分，神清，精神差，痛苦表情。律整，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图：ST段：Ⅶ、Ⅲ、aVF，V₇-V₉抬高0.1～0.3 mv。发病6小时高敏肌钙蛋白Ⅰ为4500 pg/ml。

图1

入院后初步诊断为冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗死，高血压病3级（极高危）。入院后分析病情：患者胸痛剧烈，发病时即达到高峰，双侧血压不对称，且D-二聚体＞20 μg/ml，单纯用急性心肌梗死无法解释，无法排除主动脉夹层的可能，急做主动脉CTA检查，检查结果为主动脉夹层（Debakey I型）。

该患者剧烈胸痛，心电图ST段抬高，似乎是冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗死无疑，但其实是主动脉夹层累及冠脉所致，真正的罪魁祸首是主动脉夹层！

图2

心得体会

临床上如果患者胸痛剧烈，一开始即达高峰，D-二聚体明显升高，即使根据临床症状、心电图表现、肌钙蛋白Ⅰ阳性诊断为急性心肌梗死，也应该行主动脉CTA检查，排除主动脉夹层的可能性。主动脉夹层可累及冠脉导致急性心肌梗死，多累及到右冠导致急性下壁心肌梗死。

 

因主动脉夹层与急性心肌梗死的高危因素类似、两者症状也相似、故极易漏诊、误诊，如主动脉夹层误诊为急性梗死，而给予溶栓、抗凝、抗血小板治疗，会引起灾难性后果，必须引起高度重视！

 

D-二聚体在高危胸痛鉴别中具有重要价值。常见的急性高危胸痛主要包括急性心肌梗死、肺血栓栓塞症、主动脉夹层，这三种疾病均与血栓形成有关，急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化脂质斑块破裂后激活血小板聚集形成血栓堵塞血管导致所供血的心肌坏死，血栓体积多较小。

 

肺血栓栓塞症多为下肢深静脉血栓脱落随血流到达肺循环，堵塞相应的肺动脉，同时激活神经-体液机制造成栓塞性水肿、出血、坏死。而主动脉夹层多因高血压引起主动脉中层变性，主动脉内膜和中层间血液积聚，形成大量血栓。

由于形成血栓的多少及大小不同，研究发现主动脉夹层组D-二聚体水平最高，其次为肺血栓栓塞组，而急性心肌梗塞组最低。因此，D-二聚体在急性高危胸痛鉴别中有重要的价值，该指标虽特异性差，但能为高危胸痛诊断提供重要的线索。

作者：遵化市人民医院心内科 李臻