还不了解H型高血压？那你就OUT了！

来源丨神经医学社区  作者丨医生汇

作为心内科医生，不能不知道H型高血压，但H型高血压如何治疗呢？

张先生今年58岁，患高血压病8年，最近去医院体检，除了常规检查肝、肾功能、血糖、血脂外，还检查了血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平，医生看了他的检查结果后，建议他服用降压药的同时加服叶酸片，在他的印象中，叶酸好像是怀孕妇女吃的药，他患高血压这么多年从来没有吃过这个药，很不理解，医生解释说经检查您属于“H型高血压”，这种高血压是需要叶酸辅助治疗的。老张糊涂了，高血压还有H型？这种高血压要吃叶酸？搞不明白！

在我国，较早提出H型高血压概念的，是中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授，时间是2008年。但将近10年过去了，绝大多数的高血压患者，并不知道什么是H型高血压，更不知道它的危害。不仅如此，临床实际工作中，H型高血压并没有引起我们临床医生足够重视，事实上我们许多临床医生对这一高血压概念也不是太熟悉，高血压病作为是目前基层慢性病管理中排在第一位的疾病，如果作为临床医生你也不了解H型高血压，你就OUT了。

众所周知，高血压是临床常见病，其中原发性高血压占高血压病人的75%以上，据研究这其中女性的69%，男性的91%为H型高血压。那么什么是H型高血压呢？了解H型高血压有何临床意义呢？该怎样进行治疗呢？

1、什么是H型高血压？

H型高血压是指伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高（血Hcy≥10μmol/L）的高血压。同型半胱氨酸(Hcy)是人体必需的蛋氨酸在代谢过程中的中间产物，正常情况下它应该在叶酸和维生素B族的帮助下被代谢掉，但如果叶酸摄入不足就可能造成同型半胱氨酸(Hcy)的含量增高称为高同型半胱氨酸血症，而伴有高同型半胱氨酸血症（即Hcy增高）的高血压就叫做H型高血压。

2、H型高血压的临床意义

高同型半胱氨酸血症是以血Hcy水平增高为特点，是动脉粥样硬化与动脉硬化的独立危险因素，Hcy可破坏血管内皮细胞，引发血管结构发生改变等，导致血管功能紊乱，可使心脑血管疾病的危险性增加2-3倍，与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞及血栓形成的发生密切相关。而高血压无疑是脑卒中最重要的高危因素。

H型高血压即是高血压合并高同型半胱氨酸，二者协同增加心脑血管事件的风险，产生1 1>2的效应。研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25-30倍。“H型”高血压患者的两种危险因素——高血压和高同型半胱氨酸血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用，在男性约增加12倍风险，在女性达28倍。因此，高血压防治指南将Hcy≥10μmol/L作为高血压重要的危险分层因素，在对高血压患者诊断的同时筛查Hcy具有重要的临床意义。

国人的Hcy水平由于具有遗传、环境和生活习惯多方面的原因与西方人群相比明显较高，特别是高血压人群是高Hcy血症的高发人群，因此在我们的脑卒中防治中具有更重要的干预价值。

3、H型高血压的治疗

高同型半胱氨酸血症最基本的治疗方案是联合叶酸、VitB12和VitB6治疗。对于伴有Hcy 升高的高血压病人，需同时考虑控制血压和Hcy水平，单独降压对于病人所带来的获益是不充分的。

一般治疗

我国饮食结构的特点是富含叶酸食物摄入量少，且习惯把蔬菜等食品烹调后食用，使大量的叶酸遭到破坏。因此H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸和维生素B12的食物，如肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、猕猴桃、谷类等。

药物治疗

由于普通人群（非妊娠、非哺乳期）正常膳食摄入很难获取＞0.4mg/d的叶酸，所以药物补充很重要。

对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害。药物治疗主要有以下两种方案：

① 从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物，如马来酸依那普利叶酸片（商品名：依叶片），本药为目前国内外唯一治疗伴有血浆Hcy水平升高的原发性高血压药物。其中依那普利可降低血压，叶酸可降低血浆Hcy水平、升高叶酸水平。

规格：马来酸依那普利10mg/叶酸0.8mg，马来酸依那普利10mg/叶酸0.4mg，马来酸依那普利5mg/叶酸0.4mg。

适应症：用于高血压伴高Hcy患者；高血压血管并发症；降低脑血管病的发生风险，减少复合心脑血管事件；减缓肾脏疾病进展；降低尿酸水平。

用法用量：通常推荐起始剂量为每日5mg/0.4mg，根据患者的反应调整给药剂量，可逐渐调至每日10mg/0.8mg。肝肾功能异常患者和老年患者酌情减量或遵医嘱。

② 降压药 叶酸

降压药物和叶酸的联合用药疗效弱于马来酸依那普利叶酸片。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂类药物与叶酸在降低心脑血管事件上具有协同作用，可选RAAS系统抑制剂（ACEI或ARB）联合叶酸治疗。

叶酸片剂主要有2种规格

规格为5mg/片，主要用于治疗巨幼红细胞贫血，如果按照一次1~2片，一天3次的方法服用，每天的叶酸摄入量在15mg~30mg，远远大于共识推荐的0.8mg。长期过量服用可能会出现失眠、腹泻等问题。

规格为每片0.4mg，主要用于孕妇补充叶酸：围孕期（妊娠期、哺乳期）用于预防胎儿先天性神经管畸形，这种比较适合H型高血压患者使用。

一些复合维生素片也含有叶酸，含量在0.4~0.6mg之间的也可以选用。

 

参考文献：

[1].胡大一,徐希平.有效控制'H型”高血压预防卒中的新思路[J],中华内科杂志2008,47: 976-977.

[2].陆庆,郁丘婷. H型高血压的临床研究进展[J]. 中国医药指南,2017,15(25):19-20.

[3].H型高血压诊断与治疗专家共识[J].中华高血压杂志,2016,24（2）:123-126

[4].徐希平.H型高血压诊断与治疗专家共识解读[J].中国循环杂志,2016,31:49-52

[5].李茂春,沈万贵,李树刚,刘忠凤,李乾丽,杨菊. 依那普利叶酸片治疗H型高血压的效果观察[J]. 基层医学论坛,2017,21(29):4009-4010.